Sygehistorie
I. En mandlig slagteriarbejder blev tappet i 1981 fra den højre, dominante arm. Efter nogle timer strålede smerter proksimalt ud fra indstiksstedet, hvor der det følgende døgn kom en blålig misfarvning tolket som hæmatom. Efter et par ugers sygefravær med aftagende smerter forsøgtes kortvarig genoptagelse af arbejdet. Der var bedring under fortsat fravær til næste tapning fra samme arm efter et halvt år. Herefter forværredes armsmerterne over et døgn og han kunne kun arbejde ustabilt i skånearbejde, som blev opgivet i 1993, da håndslip hindrede ham i at holde kniven, og fordi brug af armen forværrede smerterne i armen. Der var hævelse og farveskift på hånden.

Undersøgelser og forløb: Der sås en beskeden virkning af aflastning, NSAID, fysioterapi og blokader ved skulder og hals efter første, men ikke anden tapning. En neurolog opfattede tilstanden som neuritis plexus brachialis forårsaget af tapningerne, men påviste ingen neurologiske udfald. En neurokirurg fandt periarthrosis humeroscapularis og neurotisk overbygning. En senere neurolog mistænkte medianuspåvirkning, men konkluderede, at tilstanden var udtryk for kausalgi. Trods manglende klinisk holdepunkt blev elektrofysiologi (let forlænget distal motorisk latens og marginalt reduceret sensorisk ledningshastighed) 1989 tolket som karpaltunnelsyndrom. En karkirurg fandt ingen følger efter venepunktur. Signalforandringer i supraspinatussenen ved MR i 1997 tydede på degeneration/partiel læsion. Ingen kirurgiske behandlinger blev tilbudt.
Vi fandt i 1989 svaghed i højre m. deltoideus, m. biceps samt radialis-, medianus- og ulnarisinnerverede muskler
i underarm og hånd. Der var smerteforværring ved brug af m. pronator teres, ømhed og tinel over plexus brachialis og n. medianus ved albuen samt ændret kutan sensibilitet i hele armen. Desuden havde patienten tiltagende håndslip og besvær med at spise og knappe tøjet. Der var fortsatte neuropatiske armsmerter og kuldskærhed og forværret smerte efter brug af armen. Manden fik tildelt førtidspension.

II. En kvindelig syerske fik en umiddelbar snurren i armen under plasmaferesetapning fra venstre, ikke-dominante albue i 1988, som svandt, da kanylen blev rettet. Returnering af blodlegemerne måtte opgives, da tilbageløb atter medførte snurren. Den følgende dag var der udfyldning og svie dybt i albuebøjningen og sovende ­ senere konstante ­ paræstesier i de tre radiale fingre samt ledsagende håndslip, fornemmelse af kulde og klemmen fra ur og ringe. Kvinden havde smerter i underarmen især efter brug, der medførte natlig opvågnen. Hun opgav klaverspil, men klarede sit ledende arbejde i en gardinforretning til 1998, hvor indskrænkning krævede hjemmesyning med yderligere symptomforværring til følge.

Undersøgelser og forløb: En reumatolog fandt efter syv uger hæmatomfølger og sekundær muskulær ømhed. Der var kortvarig bedring efter ultralyd, afslappende øvelser og NSAID.
Vi fandt i 1989 ømhed ulnart over fossa cubiti, smerter og svaghed i de medianusinnerverede muskler (pronator teres, abductor pollicis brevis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus II-III) samt hypæstesi/algesi volart i de tre radiale fingre. I 1992 fandtes der ingen sikre elektrofysiolo-giske forandringer. Smerterne tiltog. I 1999 fandtes der desuden svag m. flexor digitorum superficialis, tinel langs n. medianus på alle niveauer samt motoriske og sensoriske udfald i n. radialis. Mannerfelts Intrins-o-meter (1) viste halveret kraft i de venstresidige medianus- og radialisinnerverede underarmsmuskler, men ens kraft i de ulnarisinnerverede muskler. Fysioterapi rettet mod adverse neural tension (ANT) (2) blev forsøgt uden held.

III. Det drejer sig her om en 32-årig, kvindelig kontorassistent. Blodgivning i 1994 fra højre, dominante arm medførte kraftig blødning uden på huden. Ved fjernelse af kanylen udvikledes en 6-7 cm blodansamling i albuebøjningen. Sidst på dagen var der paræstesier og konstante, volare smerter fra albue til IV-V finger. Armen var svag og udtrætbar. Smerteforværring skete ved, men især efter brug af armen. Ved langvarig albueflektion var der paræstesi i finger IV-V.

Undersøgelser og forløb: Efter to uger blev kvinden uden effekt laserbehandlet i sygehusfysioterapi. To håndkirurger fandt begge tegn på ulnarisaffektion ved sulcus. Elektrofysiologisk var der normale forhold. Ingen lindring af natlig albueekstension blev opnået med skinne.
Vi fandt i 1998 med Mannerfelts Intrins-o-meter (1) lettere udfald (25%) i medianus-(abductor pollicis brevis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus II, flexor digitorum superficialis) og ulnarisinnerverede muskler (interosseus dorsalis I, abductor digiti minimi, flexor digitorum profundus IV-V). Der fandtes hypalgesi og øget vibrationstærskel på ulnare fingre, håndflade og -ryg, i media-nusområdet øget vibrationstærskel, men normal sensibilitet for berøring og smerte. Der var ingen virkning af ANT (2). Der var ingen operative tilbud. Kvinden klarer kontorarbejdet takket være en ergonomisk velindrettet pc-arbejdsplads. Grundet skrivesmerter har kvinden opgivet en merkonomuddannelse i fritiden.

IV. En mandlig fisker fik tre timer efter en tapning i 1995 svære smerter ved indstiksstedet i højre, dominante albuebøjning, men ingen misfarvning eller hævelse. Han blev med NSAID og ultralyd. Efter få dage sås der et 1¹/₂ cm øget underarmsomfang. Ved genoptagelsen af fiskeriet efter en måneds maksimal aflastning oplevede manden tiltagende smerter fra albue volart til håndled og proksimalt til skulder, der yderligere forværredes efter brug. Der var udtalt kuldeoverfølsomhed. Manden ophørte med fiskeriet og gennemførte under revalidering en HF og pædagoguddannelse.

Undersøgelser og forløb: Der var intet abnormt ved røntgenundersøgelse og UL-scanning af højre albue. En reumatolog fandt traumatisk tendinit i højre cubitalregion, mens en ortopædkirurg intet abnormt fandt. Steroidinjektion var uden effekt. En praktiserende ortopædkirurg frilagde i 1996 n. medianus og n. cutaneus antebrachii medialis ved albuen og beskrev adhærence og cikatricielt væv mellem a. brachialis og n. medianus. Der var symptomfrihed to uger postoperativt, men absolut recidiv ved genoptagelse af fiskeriet.
Vi fandt i 1997 ømhed over n. medianus med maksimum ved m. pronator teres, lettere ømhed ved n. radialis og n. axillaris samt sensibilitetsændring over m. deltoideus, dorsalt over håndens første interstits samt volart på de tre radiale fingre. Endvidere fandtes der svaghed i m. deltoideus, m. biceps og samtlige radialis-, medianus- og ulnarisinnerverede muskler på hånd og underarm. ANT (2) fra primo 1998 fjernede smerterne, der imidlertid fortsat optræder ved kraftbrug. Manden melder nu om god nattesøvn, men fortsat kuldeintolerans.

Diskussion
De sjældne komplikationer hos vore donorer (3) har medført tvivl om diagnose og behandling. Vores diagnostik er baseret på en selektiv og detaljeret undersøgelse af det perifere nervesystems motoriske og sensoriske kvaliteter med særlig vægt på mønstre af kraftnedsættelse i de individuelle muskler (1, 4), der i kombination med ømme afficerede nervesegmenter indicerer lokalisationen (5, 6). Den karakteristiske kroniske smerte og funktionsnedsættelse i overekstremiteten synes på baggrund af basale anatomiske fakta forklaret ved påvirkning af armens nerver. Forlænget motorisk latens eller nedsat sensorisk ledningshastighed tyder på et mere massivt ledningsblok, hvorimod partielle og blandede nervelæsioner ikke nødvendigvis fanges ved en teknik baseret på at måle ledningshastigheden i de hurtigste myeliniserede fibre (7). Hos vore fire donorer synes n. medianus inddraget på albueniveau, men hos alle er der desuden tegn på påvirkning af flere nerver. Markante proksimale neurologiske udfald hos donor nr. 1 kan hænge sammen med degenerative rotator cuff-forandringer. De øjeblikkelige symptomer hos donor nr. 2 taler for en direkte kanylelæsion af n. medianus, og symptomatologien ved donor nr. 3 kan måske forklares ved anastomose (Martin-Gruber) mellem n. medianus og n. ulnaris (8).
Der synes at være meningsfuld sammenhæng mellem opståelsesmekanisme, symptomer og objektive fund. På baggrund af vore kliniske erfaringer og et litteraturstudium foreslås i en anden artikel styrket diagnostik, behandling og forebyggelse (3).
Bloddonorene i Danmark kan få kompenseret varigt men og erhvervsevnetab efter donoruheld. Arbejdsskadestyrelsen administrerede forsikringen (9) til 1992. Herefter har Patientforsikringen (10) afgjort sagerne. De facto anerkendes tilstandene som erstatningsberettigende, men der kompenseres ikke for det reelle men og erhvervsevnetab. Menet for donor nr. 1, 2 og 3 blev fastsat til 5%, og erhvervsevnetabet for donor nr. 1 til det minimale for udbetaling af erstatning (15%). Donor nr. 2 og 3 fandtes ikke at have erhvervsevnetab. Derimod har Patientforsikringen, formentlig begrundet i en frivillig bloddonors særlige situation, når en alvorlig komplikation optræder, tilkendt donor nr. 4 den største individbaserede erstatning (8% mén, 50% erhvervsevnetab) i 1997 (1,3 mio. kr.). Kun donor nr. 1, som er mere syg end de øvrige tre, har konkurrerende lidelser. En snitlæsion ved højre håndled med affektion af n. radialis sensoriske gren, en traumatisk amputation af 3. højre fingerpulpa (begge arbejdsrelaterede) og en MR-verificeret let supraspinatus-degeneration (som også kan være arbejdsrelateret) forværrer kun i mindre grad tilstanden. Arbejdsskadestyrelsen afviste i 1993 genoptagelse med henvisning til, at mellemste førtidspension tilkendes for »en kronisk smertetilstand i hele højre skulder, arm og hånd med ledsagende kraftnedsættelse« og tilføjer trods bekræftelse fra Blodbankens overlæge om symptomudvikling i relation til blodtapning, manglende symptomfrihed og forværring ved fortsat arbejde, at der »ikke er lægelig erfaring for, at venepunktur i forbindelse med blodtapning kan medføre det beskrevne sygdomsbillede, og at symptomerne er udviklet efter symptomfrihed«.


Summary

Jørgen Riis Jepsen & Fritz Gundolf:

Nerve affection as a complication to venepuncture. Four cases illustrating a rare but potentially serious complication.
Ugeskr Læger 2001; 163: 147-9.

Four blood donors with persistent pain and dysfunction of the upper extremity after venepuncture are presented. Physical examinations identified median nerve-affections in all and additionally a varying involvement of other nerves in the elbow region. Such complications appear to have developed following to a vascular lesion. They are rare but potentially disabling and should be known in blood banks and clinical departments to which these patients are referred.  


Reprints: Jørgen Riis Jepsen, arbejdsmedicinsk afdeling, Centralsygehuset i Esbjerg, DK-6700 Esbjerg. E-mail: jrj@ribeamt.dk

Litteratur

1. Mannerfelt LG. Studies on ulnar nerve compression neuropathies with a new computerised instrument ­ The Intrins-o-meter. Scand J Plast Reconstr SurgHand Surg 1997; 31: 251-60.
2. Butler DS. Mobilisation of the nervous system. Melbourne: Churchill Livingsstone, 1992.
3. Jepsen JR, Gundolf F. Nervepåvirkning ved blodtapning I ­ en sjælden, men potentielt alvorlig komplikation. Ugeskr Læger 2001; 163: 143-6.
4. Walton J, Gilliat RW, Hutchinson M, McArdle MJF, O'Brien MD, Thomas PK et al. Aids to the examination of the peripheral nervous system. London: Ballière Tindall, 1986.
5. Lister G. The Hand. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993.
6. Lundborg G. Nerve injury and repair. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988.
7. Krarup C. Diagnostik af polyneuropatier. Ugeskr Læger 1998; 160: 6503-15.
8. Mannerfelt L. Studies on the hand in ulnar nerve paralysis. Acta Orthop Scand 1966; suppl 87.
9. Lov nr. 390 af 20. maj 1992 om forsikring mod følger af arbejdsskade.
10. Lov nr. 367 af 6. juli 1991 som ændret ved lov nr. 239 af 8.4.1992 om patientforsikring.

Antaget den 5. juli 2000.
Centralsygehuset i Esbjerg, arbejdsmedicinsk afdeling og klinisk immunologisk afdeling.