Prognosen ved brystkræft er bedre, jo tidligere sygdommen opdages. I mangel af primær forebyggelse har det derfor været oplagt at satse på screening med mammografi, hvor det er muligt at opdage knuder i brystet, før kvinden selv mærker dem.

Mammografiscreening har været genstand for grundige overvejelser (1). Udgangspunktet har været svenske lodtrækningsforsøg, der viste en 29%s nedsat dødelighed af brystkræft hos kvinder, der havde fået tilbudt screening som 50-69-årige (2).

På denne baggrund besluttede Københavns Kommune i 1991 at tilbyde mammografiscreening hvert andet år til 50-69-årige kvinder med personlig indbydelse. Samme program startede i Fyns Amt i 1993 og i Frederiksberg Kommune i 1994. En række amter besluttede ikke at indføre organiseret screening, men valgte en gråzone-model, hvor kvinder uden symptomer fik adgang til klinisk mammografi efter henvisning fra praktiserende læge. Folketinget vedtog i 1999 lov om tilbud om brystundersøgelse til kvinder mellem 50 og 69 år, men tidspunkt for ikrafttræden blev ikke fastsat.

Roskilde Amt valgt i 1994 gråzone-modellen, og de praktiserende læger anførte begrundelsen for mammografien på henvisningssedlerne. Birk et al (3) har opgjort resultaterne fra 1995 til 1998. De kliniske mammografier er opdelt i

1) med klinisk indikation,
2) risikogruppe bl.a. med brystkræft i familien,
    men givet sygdommens hyppighed er denne gruppe bred, og
3) uden klinisk indikation.

De »frie regler« har betydet en ekstra belastning for røntgenafdelingen. Der er foretaget 612 mammografier per år fra de to sidste grupper, mod 960 med klinisk indikation.

Blandt 50-69-årige kom årligt 339 kvinder fra de to første henvisningsgrupper ­ et lille antal sammenlignet med de 7.697 kvinder, der årligt skulle tilbydes mammografi, hvis amtet indførte organiseret screening. Selv om deltagelsen i de organiserede programmer i København og Fyn har været hhv. 71% og 88%, er det i Roskilde altså kun 4%, der selv har søgt undersøgelse. Hvad angår risikoen for brystkræft, synes disse kvinder at være repræsentative for befolkningen. Blandt 1.351 undersøgte blev der fundet 14 med brystkræft svarende til de ti tilfælde per 1.000 screenede fundet i første runde i København (4).

Screening har potentielle fordele og ulemper. De potentielle fordele er nedsat dødelighed af brystkræft, flere patienter med brystbevarende operation og færre patienter i kemoterapi. De potentielle ulemper er at blive kræftpatient tidligere i livet, falske positive og falske negative mammografier, opdagelse af forstadier, som ikke alle med sikkerhed ville være blevet til kræft, og en lille udsættelse for ioniserende stråling. Hvis man skal maksimere fordelene og minimere ulemperne, kræver det et højt kvalitetsniveau.

På denne baggrund er der tre problemer ved gråzone-screeningen. For det første skal alle ydelser i en screeningsproces være kvalitetssikrede. Fx er det uetisk at undersøge raske kvinder med udstyr, som ikke er tilstrækkelig følsomt, eller som giver en stråledosis over grænseværdien. Statens Institut for Strålehygiejne gennemgik mammografiudstyret i 1994-1995 (5) ­ en del var klart uegnet til screening. For det andet er der ingen aldersgrænse ved gråzone-screeningen i dag. Dokumentationen for, at screening kan nedsætte dødeligheden af brystkræft, er spinkel hos kvinder under 50 år, der er flere falske positive og negative prøver, og risikoen ved ioniserende stråling er større hos unge kvinder. For det tredje er gråzone-screeningen ressourcetung. Først har kvinden kontakt til den praktiserende læge, der foretager klinisk undersøgelse i forbindelse med henvisningen. Derefter mammograferes kvinden og undersøges af en speciallæge på røntgenafdelingen ­ endelig er der måske endnu en kontakt til den praktiserende læge ved formidling af resultatet. At »gråzone-screene« 4% af de 50-69-årige kvinder kan formentlig koste det samme som at screene 10-20% i organiseret regi.

Det primære formål med mammografiscreening er at nedsætte dødeligheden af brystkræft. En sådan effekt vil kun kunne ses, hvis en stor del af de 50-69-årige kvinder deltager. På befolkningsniveau vil der derfor ikke kunne måles en effekt af den nuværende gråzone-screening. Formålet her er derfor alene at yde en service over for den enkelte kvinde, der ønsker en undersøgelse. Hvis man prioriterer at yde en sådan service, synes jeg, man skulle optimere den ved 1) at afgrænse aldersklassen til 50-69-årige kvinder og 2) lade den enkelte kvinde selv hvert andet år aftale tid til 1-2 billedmammografi på en røntgenafdeling, der 3) er kvalitetssikret til screening.

Det er en værdifund opgørelse, Birk et al har lavet. Forhåbentlig følger »røntgen-teamene« i andre amter trop og publicerer deres tal.

ELSEBETH LYNGE

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Tidlig opsporing og behandling af lidelser i brystet. København: Sundhedsstyrelsen, 1997.
2. Nyström L, Rutquist LE, Walls, Lindegren A, Lindquist M, Rydén S et al. Breast cancer screening with mammography: overview af Swedish randonised trials. Lancet 1993; 341: 973-8.
3. Birk HO, Henriksen LO, Lindewald H. Henvisningsmønsteret til klinisk mammografi i et amt uden screening. Ugeskr Læger 2001; 163: 156-9.
4. H:S Mammography Evaluation Group. Mammography screening for breast cancer in Copenhagen April 1991-March 1997. APMIS 1998; 106 (suppl 83): 1-44.
5. Statens Institut for Strålehygiejne. Danske mammografi-apparaters kvalitet. København: Statens Institut for Strålehygiejne, 1997.