Klinisk mammografi er en ressourcetung billeddiagnostisk undersøgelse, der omfatter palpation af hvert mamma af en læge, 2-3 mammografier (antal billeder) af mamma(e), samt evt. UL-undersøgelse. Et af argumenterne for at indføre screening for brystkræft af kvinder i aldersgruppen 50-69 år er, at der er kvalitetsmæssige, organisatoriske og økonomiske fordele ved organiseret screening frem for den usystematiske screening (»gråzonescreening«), som kan ses, når et program ikke findes (1).
Gråzonescreening kan både medføre et for stort ressourceforbrug for samfundet og et for ringe forebyggende udbytte for befolkningen (2), ligesom man ved uorganiseret screening ikke kan sikre kvaliteten ved procesevaluering og vanskeligt kan vurdere opfyldelsen af effektmål. Derfor er der grund til at undersøge, om den kliniske mammografiske aktivitet i et område uden mammografiscreening skyldes klinisk mistanke om brystkræft eller et ønske om »individuel screening« (gråzonescreening).
Roskilde Amtsråd drøftede i 1994 at indføre mammografiscreening i Roskilde Amt. Amtsrådet fravalgte mammografiscreening, men besluttede samtidig, at amtets mammografikapacitet skulle tilpasses, så kvinder uden symptomer, men med frygt for brystkræft, kunne tilbydes klinisk mammografi. Ved indførelsen af tilbuddet blev der udsendt visitationsretningslinjer til de praktiserende læger.
Det er en forudsætning for det konkrete tilbud i Roskilde Amt, at kvinden er blevet undersøgt af sin egen læge og efter samråd med denne er blevet henvist, også selv om indikationen består i cancerfrygt.
Tilbuddet i Roskilde Amt har karakter af usystematisk screening. Der kan sættes spørgsmålstegn ved værdien heraf ud fra både en lægefaglig og en sundhedspolitisk synsvinkel. I områder uden screening bør klinisk mammografi principielt kun tilbydes symptomplagede kvinder, men der er ikke nedfældede regler på området, som er følsomt i flere henseender. De fleste billeddiagnostiske afdelinger, der udfører klinisk mammografi, kender begrebet »gråzonescreening«. Ved amtsrådets beslutning om, at mammografikapaciteten skulle tilpasses til at omfatte kvinder, hvor den henvisende læges begrundelse for mammografi var cancerfrygt, opstod samtidig en mulighed for at få afdækket gråzonescreeningens størrelse ud fra henvisningssedlerne. Hertil kommer, at en sådan »bevidst gråzonescreening« i sig selv burde monitoreres. Billeddiagnostisk afdeling, Amtssygehuset Roskilde (RAS), har derfor i en 4-års-periode efter beslutningen om tilbuddet registreret, hvor mange kvinder der blev henvist til klinisk mammografi på afdelingen, aldersfordelingen blandt de mammograferede kvinder, indikationen for henvisning til mammografi, og indikationen for mammografi hos de kvinder, der fik konstateret brystkræft.

Materiale og metoder
Alle kvinder henvist til klinisk mammografi på RAS fra en praktiserende læge eller sygehusafdeling/ambulatorium i perioden 1.1.1995 til 31.12.1998 indgik i undersøgelsen. De lægelige oplysninger på henvisningssedlen blev registreret for kvinder fra Roskilde Amt.
Den henvisende læges oplysninger vedrørende risikofaktorer og kliniske fund blev ikke søgt valideret, idet det netop var hensigten at anvende den henvisende læges begrundelse for mammografi til at belyse omfanget af usystematisk screening.
Ud fra de hyppigst anvendte indikationer på henvisningerne er disse samlet i tre kategorier i registreringsøjemed:

Kvinder uden klinisk indikation: Kvinder der ønsker mammografi, cancrofobi, vanskeligt palperbare mammae.

Kvinder i risikogruppen: Kvinder med brystcancertilfælde blandt søstre eller hos mor eller mødrende familie, patienter i hormonbehandling samt mastektomerede kvinder (da mammografi af det kontralaterale mamma ikke er indeholdt i DBCG-protokollen, valgte vi at rubricere mastektomerede kvinder under risikogruppen og ikke under klinisk indikation).

Kvinder med klinisk indikation: Enhver form for palpationsfund, mastalgi, blodig eller serøs papilsekretion, hud/
papilforandringer og kontrol efter DBCG-protokol.

Der foreligger oplysninger om antallet af kliniske mammografier i årene forud for iværksættelsen af tilbuddet, men ikke om indikationerne for klinisk mammografi. Der er således ikke tale om et interventionsstudium.
Kvinder fra andre amter og kvinder, hvis indikation for mammografi ikke var registreret, blev ekskluderet fra undersøgelsen.
Henvisning til mammografi fra praksis eller sygehus forudsætter forudgående samtale mellem kvinden og den henvisende læge samt klinisk undersøgelse. Der udførtes ikke mammografi på kvinder under 25 år (i 1996 ændret til 30 år) og/eller på gravide/ammende kvinder, medmindre særlige grunde talte herfor.
Afdelingens rutine vedr. klinisk mammografi er følgende:

• tre mammogrammer af hvert bryst
• palpation af en læge
• lesion directed UL-undersøgelse hvor indiceret.

Patologiafdelingens indberetning til DBCG af kvinder med invasiv brystcancer eller cancer in situ blev sammenholdt med henvisningsindikationen til mammografi.

Resultater
I afdelingens optageområde boede der midt i undersøgelsesperioden (1. januar 1997) 64.885 kvinder i aldersgruppen over 19 år, heraf 15.394 kvinder i aldersgruppen 50-69 år (3).
6.804 kvinder fik foretaget klinisk mammografi på afdelingen i undersøgelsesperioden. I 519 (7,6%) tilfælde var indikationen enten ikke blevet registreret, eller kvinden kom fra et andet amt. Disse kvinder er ekskluderet af materialet. Herefter indgik 6.285 i undersøgelsen. Aldersfordelingen for de kvinder, hvor indikationen ikke blev registreret, svarer til aldersfordelingen hos de kvinder, hvor indikationen blev registreret.
Udviklingen i antallet af kliniske mammografier fra 1990 til 1998 udgør for den samlede periode en lineær stigning fra 2.139 kliniske mammografier i 1990 til 3.704 i 1998. Der ses således samme stigningstakt i mammografiantallet såvel før som efter mammografibeslutningen, dog afbrudt af tilfældige udsving i form af stagnation i 1994 og 1995 samt periodens største aktivitet i 1996 (Tabel 1 [se UFL 163/2, p. 157, 8. januar 2001]).

Antallet af kvinder, der blev mammograferet på afdelingen, steg fra 1995 til 1996, hvorefter antallet har været relativt stabilt (Tabel 2 [se UFL 163/2, p. 157, 8. januar 2001]). Stigningen fra 1995 til 1996 genfindes i samtlige indikationskategorier. Stigningen var relativt og absolut størst blandt kvinder uden klinisk indikation, hvor stigningen var jævnt fordelt på aldersgrupperne. Fordelingen efter indikationer har været forholdsvis stabil i hele perioden: 24% af de mammograferede kvinder havde ikke nogen klinisk indikation for mammografi, 15% af kvinderne havde såkaldte risikofaktorer, og 61% af kvinderne havde klinisk indikation for mammografi bedømt ud fra de lægelige oplysninger på henvisningssedlen.

I alt 11,7% af de kvinder, der fik foretaget mammografi uden klinisk indikation herfor, lå uden for den aldersgruppe, som Sundhedsstyrelsen anbefaler screenet hvert andet år for brystkræft (50-69 år). I 1995-1998 mammograferede afdelingen årligt i screeningsgruppen i gennemsnit 194 kvinder uden indikation og 144 kvinder med risikofaktorer. Uden for screeningsgruppen mammograferedes 184 kvinder uden klinisk indikation og 90 kvinder med risikofaktorer (Tabel 3 [se UFL 163/2, p. 157, 8. januar 2001]).

I perioden 1995-1998 blev i alt 357 kvinder opereret for brystkræft forudgået af en klinisk mammografi, hvor henvisningsindikationen indgik i registreringen. Heraf blev 343 (96,1%) opereret for invasiv cancer og 14 (3,9%) for cancer in situ (Tabel 4 [se UFL 163/2, p. 158, 8. januar 2001] og Tabel 5 [se UFL 163/2, p. 158, 8. januar 2001]). I alt 1,96% af tilfældene af cancer eller cancer in situ blev fundet ved mammografi af kvinder uden klinisk indikation for mammografi, mens 3,08% blev fundet hos kvinder i risikogruppen og 94,96% hos kvinder med klinisk indikation.
Blandt de 1.514 kvinder, der fik udført klinisk mammografi uden klinisk indikation, blev der fundet invasiv cancer hos seks og cancer in situ hos en (i alt 0,46%). Blandt de 933 kvinder med øget risiko for brystkræft blev der fundet invasiv cancer hos ti og cancer in situ hos en (i alt 1,2%), og blandt de 3.838 kvinder med klinisk indikation blev der fundet invasiv cancer hos 327 og cancer in situ hos 12, i alt 339 (8,9%).

Diskussion
Ud over de snævert sundhedsfaglige argumenter for at indføre en række forskellige screeningsprogrammer kan programmerne begrundes med, at der er kvalitetsmæssige, organisatoriske og økonomiske fordele ved organiseret screening frem for den »gråzone-screening«, som ses, når en forholdsvis enkel prøveteknik er tilgængelig, men et egentligt program ikke findes. Fx blev der omkring 1986 taget smearprøver (celleskrab) nok i Danmark til at screene alle danske kvinder systematisk for livmoderhalskræft, men kun 25% af alle kvinder blev inviteret til et screeningsprogram (4). Hovedparten af prøverne blev altså taget uden for organiserede rammer.
I Danmark skete der en stigning i brugen af klinisk mammografi fra 37.000 undersøgelser i 1983 til ca. 48.000 undersøgelser i 1991. I 1993 var antallet af kliniske mammografier i Danmark 50.200, hvilket i 1995 var faldet til 48.500. Dette fald sås i alle amter/kommuner og ikke kun dér, hvor der var mammografiscreeningsprogrammer (5). Udviklingen i aktiviteten på Amtssygehuset Roskilde følger dette mønster (Tabel 1). Derimod kan udviklingen i Roskilde efter 1995 ikke sammenlignes med resten af landet, da det ikke har været muligt at få oplysninger fra Sundhedsstyrelsen om udviklingen i mammografiaktiviteten efter 1995.
I Sverige blev de kliniske mammografiundersøgelser nedbragt med 8% i perioden 1988-1992, hvor der var etableret mammografiscreeningsprogrammer i 80-90% af de svenske län (5). Fyns Amt har indført screening for brystkræft og gennemførte i 1993-1995 første screeningsrunde. Antallet af kliniske mammografier per år på kvinder i den screenede aldersgruppe faldt i screeningsperioden, mens antallet udført på kvinder i de andre aldersgrupper var nogenlunde stabilt. Disse resultater kan ses som udtryk for, at mammografiscreening har erstattet en vis mængde undersøgelser med karakter af gråzonescreening, og at gældende indikationer for klinisk mammografi af kvinder i andre aldersgrupper er blevet fastholdt (6).
Hvis Roskilde Amt fulgte Sundhedsstyrelsens anbefaling og indførte mammografiscreening hvert andet år af kvinder i aldersgruppen 50-69 år, skulle afdelingen tilbyde screening til 7.697 kvinder om året samt klinisk mammografi af fund, der skulle udredes nærmere. I praksis må det forventes, at kun en vis andel af de kvinder, der får tilbudt screening, møder op. Under Fyns Amts første screeningsrunde benyttede 88,18% af kvinderne tilbuddet om screening. I de første fire måneder af anden screeningsrunde var fremmødeprocenten på 91,5 (6). Under Københavns Kommunes første screeningrunde benyttede 71% af kvinderne tilbuddet om screening. I anden screeningsrunde var fremmødeprocenten på 70,5% (5).
Ved indførelse af mammografiscreening må beregningen af antallet af undgåede kliniske mammografier bygge på følgende antagelser:

1) Kvinder i screeningsaldersgruppen med risikofaktorer (eksklusive genetisk verificeret risiko) tilbydes ikke klinisk mammografi, hvis de deltager i screeningsprogrammet, og

2) kvinder uden for screeningsaldersgruppen uden klinisk indikation tilbydes ikke klinisk mammografi.

Derimod forventes et vist antal mammografier på kvinder uden for screeningsaldersgruppen begrundet i risikofaktorer og hos kvinder over 69 år på grund af ønske om at fortsætte med mammografi hvert andet år, når dette tilbydes kvinder i aldersgruppen 50-69 år. Hvis amtet erstatter adgangen til klinisk mammografi (uorganiseret screening) med organiseret screening af 7.697 kvinder om året i aldersgruppen 50-69 år, kan man undgå 338 kliniske mammografier i denne aldersgruppe. Ophører man i amtet med at mammografere kvinder under 50 år uden klinisk indikation, reduceres med yderligere 171 i denne aldersgruppe, hvilket giver i alt 509 sparede mammografier årligt.
Det er vanskeligt at vurdere, om øget opmærksomhed om brystkræft som følge af et screeningprogram vil medføre et pres for flere henvisninger til klinisk mammografi uden klinisk indikation. En canadisk undersøgelse baseret på selvrapportering viste ikke nogen signifikant forskel i andelen af 40-49-årige kvinder (dvs. kvinder uden for den screenede aldersgruppe), der fik udført mammografi i delstater henholdsvis med og uden screening for brystkræft (7).
Vores resultater indicerer, at i et amt med adgang til klinisk mammografi uden klinisk indikation, men efter lægehenvisning er der et vist potentiale for reduktion af gråzonescreening gennem indførelse af organiseret mammografiscreening. Hensynet til en bedre ressourceudnyttelse på de billeddiagnostiske afdelinger er næppe et tungtvejende argument for at indføre mammografiscreening. Et tættere samarbejde mellem primær og sekundær sektor om den lægefaglige begrundelse for henvisning til mammografi kan muligvis bidrage til at reducere og/eller fastholde antallet af kliniske mammografier.
Nødvendigheden af et sådant samarbejde aktualiseres af Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med ikrafttrædelse per 1. maj 2000. Denne bekendtgørelse giver den administrerende overlæge klare retningslinjer at arbejde efter, idet vedkommende, jf. § 17, stk. 6 skal fastsætte retningslinjer for henvisning til røntgenundersøgelse og skal sørge for, at de, der henviser, har adgang hertil samt oplysninger om stråledosis. Desuden skal den administrerende overlæge, jf. § 19 afgøre, hvorvidt en røntgenundersøgelse skal udføres.
En registrering af indikationerne for klinisk mammografi kan danne udgangspunkt for en kvalitetsovervågning med tilbagemelding til den henvisende læge om henvisningsmønster og kliniske fund. Oplysninger, som fx at der kun findes brystkræft hos 0,46% af kvinder, der får foretaget klinisk mammografi uden klinisk indikation og hos 1,2% af kvinder med såkaldte risikofaktorer, kan udgøre et godt grundlag for et samarbejde om henvisningspraksis, herunder definition af risikofaktorer. I Roskilde Amt førte adgang til mammografi efter lægehenvisning og efter udsendelse af visitationsretningslinjer til de praktiserende læger ikke til en stigning i antallet af mammografier.


Summary

Hans Okkels Birk, Helle Lindewald & Lars Onsberg Henriksen:

Referrals to diagnostic mammography in a county without mammography screening.
Ugeskr Læger 2001; 163: 156-9.

Systematic mammography-screening may reduce the number of unindicated diagnostic mammographies. Six thousand, eight hundred and four women from Roskilde County underwent mammography at the Roskilde County Hospital over a four-year-period. Five hundred and nineteen women were excluded from the study, leaving 6285 women to form the study population. Twenty-four percent of the women had no clinical indication for mammography, 15% of the women had an increased risk of breastcancer, and for 61% of the women there was a clinical indication for mammography. Breast cancer was found in 0.46% of the women undergoing mammography without a clinical indication, in 1.2% of the women belonging to risk-groups, and in 8.9% of the women with a clinical indication for mammography. Biennial screening for breastcancer of 15,394 women (7697 women a year) in the age group 50-69 years could reduce the number of diagnostic mammographies by 338 women a year. Cooperation with GPs in a reduction of unindicated clinical mammographies of women younger than 50 years could reduce the number by a further 171 women. Potential savings in the X-ray-departments is not a weighty argument in favour of introduction of mammography screening.


Reprints: Hans Okkels Birk, Strandboulevarden 30, st.th., DK-2100 København Ø.

Litteratur

1. Brystkræft ­ tidlig opsporing og undersøgelse. København: Sundhedsstyrelsen, 1994.
2. Screening ­ hvorfor, hvornår, hvordan? København: Sundhedsstyrelsen, 1990.
3. Befolkningen i kommunerne 1. januar 1997. København: Danmarks Statistik, 1997.
4. Lynge E. Status for forebyggende undersøgelser mod livmoderhalskræft. I: Dethlefsen GB, ed. Rapport fra konference om screening for livmoderhalskræft den 10. december 1996. København: Kræftens Bekæmpelse, 1997: 6-9.
5. Tidlig opsporing og behandling af brystkræft. Statusrapport. København: Sundhedsstyrelsen, 1997.
6. Statusrapport for mammografiscreening i Fyns Amt. I: Tidlig opsporing og behandling af brystkræft. Statusrapport. København: Sundhedsstyrelsen, 1997: 92-129.
7. De Grasse C, O'Connor AM, Boulet J, Edwards N, Bryant H, Breithaupt K. Changes in Canadian women's mammography rates since the implementation of mass screening programs. Am J Public Health 1999; 89: 927-9.

Antaget den 23. maj 2000.
Roskilde Amt, Sygehusforvaltningen, og
Amtssygehuset Roskilde, billeddiagnostisk afdeling.