Forløb
Aflastning medfører symptomophør hos en del patienter og anbefales især i akutte tilfælde. De fleste tilfælde af LE sætter dog gradvist ind, og enkelte udviser et kronisk forløb. LE er normalt selvlimiterende, skønt der mangler dokumentation for lidelsens spontane forløb. 

Behandling ­ succes eller fiasko?
Labelle et al gennemgår kritisk litteraturen på området i en metaanalyse (1) og konkluderer, at der endnu ikke er tilstrækkeligt videnskabeligt grundlag for at foretrække den ene behandling frem for den anden.
Det er vanskeligt at registrere sværhedsgraden og dermed en behandlingseffekt ved LE. Et scoringssystem baseret på graden af patologiske fund og smerte har været foreslået (2).
Visuel analog skala (VAS) anvendes primært mhp. smerteregistrering både i hvile og ved udførelse af forskellige funktionstest (fx løft af vægtstang med strakt, proneret arm). Håndtrykskraften (grip strength) og håndledsekstensionskraften er hyppigt anvendte måleparametre, der dog som andre muskeltest begrænses af at registrere en kombination af personens muskelkraft, motivation og smerte under kontraktionen. Et andet problem i fortolkningen af håndtrykskraften er, at udførelsen af testen sjældent er standardiseret, dvs. armens (albuens) position kan variere fra undersøgelse til undersøgelse. Det er ikke i alle studier, man medtager den raske arm som reference (udregner et grip strength-ratio), hvilket bør gøres. Patientens og/eller lægens samlede vurdering af tilstanden efter endt behandling anvendes ofte som mål for behandlingseffekt.
Nedenfor gennemgås behandlingsmulighederne ved LE (Fig. 1 [se UFL 163/10, p. 1423, 5.marts 2001]). 

Konservative behandlinger
Remme og bandager
Underarmsremme og håndledsbandager anvendes hyppigt ved LE, skønt deres effekt er sparsomt dokumenteret (3-5). Hvor hånd- og underarmsbandager/remme har til formål at aflaste armen ved at hæmme bevægeudslag, opnås en større grad af immobilisering ved gibsbandagering. Denne behandling anvendes især i tilfælde, hvor al anden behandling har slået fejl, og hvor operation overvejes. Behandlingens effektivitet er utilstrækkeligt undersøgt (6).
 

Glukokortikoidinjektioner (Tabel 1 [se UFL 163/10, p. 1424, 5.marts 2001]) (4, 5, 7-16)
I Assendelfts (17) metaanalyse over steroidinjektioner ved LE bliver de randomiserede kliniske studier systematisk gennemgået. Den metodologiske kvalitet blev generelt fundet for lav. Meget tyder på, at der oftest kun er tale om en korttidseffekt, hvor steroidinjektioner forekommer anden behandling overlegen (Tabel 1) (4, 5, 7-16).
Der er ikke enighed om, hvornår det tidsmæssigt findes indiceret med steroidinjektioner.
Nogle anbefaler behandlingen, når patienten ikke kommer sig efter en aflastningsperiode, mens andre foretrækker anden form for fysioterapi først. Ligeledes er der heller ikke enighed om, hvilket steroidpræparat der skal anvendes (13). Rationalet bag brugen af et lokalanalgetikum som additivum til steroidbehandling skulle være at mindske irritationen fra steroidinjektionen.
Dette sættes der dog spørgsmålstegn ved, idet den initiale smerteopblussen opstår både med og uden lokalanalgetikum (4) og endog efter injektion af analgetikumpræparatet alene (13). Injektionsteknik, nåletykkelse og lokalisation af injektionen beror på den behandlende læges præference og erfaring. Antallet af injektioner vil også veksle. Responderer patienten på steroid, burde to injektioner være tilstrækkeligt. Injektionen bør være rettet mod muskulaturen og ikke subcutis for at undgå hudatrofi, og af samme grund bør der ikke gives steroid transdermalt, en metode, der med nogen succes har været forsøgt anvendt til behandling af større patientantal (8).  

UL-behandling (Tabel 2 [se UFL 163/10, p. 1424, 5.marts 2001]) (18-23)
Terapeutisk ultralyd bruges meget i behandling af muskuloskeletale smertetilstande, herunder LE, men kun få kontrollerede studier over effekten af denne behandling foreligger. Disse studier har givet modstridende resultater (Tabel 2) (18-23). Transdermal indførelse af medicin ved hjælp af ultralyd kaldes fonoforese, og denne behandling er også undersøgt i enkelte studier (12, 20), men er endnu ikke undersøgt placebokontrolleret.  

Laser
Laserbehandling er også taget i brug ved LE. Behandlingsresultaterne tyder ikke på nogen overbevisende effekt (24, 25).  

Akupunktur
Forskning inden for denne behandlingsmetode ved LE er fortsat i sin vorden, og kun få kliniske undersøgelser er tilgængelige (10, 26).
Placebokontrollerede undersøgelser er nu formentlig mulige (27), mens de hidtidige er foretaget med akupunktur i formodet ineffektiv region (28).  

Elektrisk stimulation
Transcutaneus Electrical Nervous Stimulation (TENS) indgik i en undersøgelse af Halle et al (12). Alle behandlingsgrupperne bedredes, og TENS adskilte sig ikke fra de andre metoder mht. behandlingseffekt.
Behandling med kortbølger anvendes også i forbindelse med LE, om end effekten er udokumenteret. 

Manuel terapi
Manipulation og massage
Manipulation er en behandling, som især tidligere er taget i brug ved LE (15, 29, 30). Dyb friktionsmassage er kun sparsomt undersøgt, og en sikker effekt har ikke kunnet vises (20).  

Øvelsesterapi
Øvelsesterapi anbefales af mange, når den akutte smerte er aftaget. Tilhængere foreslår et gradueret øvelsesprogram, hvor patienten starter med isometriske øvelser uden belastning og herefter fortsætter med isotoniske øvelser. Det er først de sidste år, at interessen for at dokumentere en virkning af denne behandling har manifesteret sig, og der foreligger nu flere undersøgelser, der viser en bedring ved øvelser både sammenlignet med ultralyd (23) og bandagering (3). 

NSAID (Tabel 3 [se UFL 163/10, p. 1425, 5.marts 2001]) (4, 6, 11, 31-33)
Peroral behandling
Flere studier har sammenlignet forskellige orale NSAID (31-33), eller orale NSAID med anden behandling (Tabel 3). I et af de første studier af NSAID (31) fandt man en signifikant bedring med antiinflammatorisk behandling, mens man i en nyere placebokontrolleret undersøgelse kun fandt en relativt kortvarig effekt af diclofenac (6). Behandlingen kunne ikke anbefales den beskedne effekt og bivirkningsprofilen taget i betragtning. 

Lokal behandling og iontoforese (ionisation)
For at undgå de ubehagelige systemiske bivirkninger af antiinflammatoriske midler har lokal applikation af gel (34, 35) og anvendelse af strøm gennem huden mhp. at opnå en koncentreret lokalvirkning, været forsøgt anvendt med en mindre, ikke overbevisende effekt. 

Anden medicinsk behandling
Idéen bag Åkermark et al's (36) studium var at hæmme de- katabolske enzymer, som var aktive i bindevævsdegeneration. Undersøgelsen viste, at glycosaminoglycan polysulfat (GAGPS)-injektionsterapi havde en større smertelindrende effekt end placebo ved kronisk LE. 

Operation
Er symptomerne ikke blevet væsentligt bedret efter ca. et års konservativ behandling, vil mange finde operation indiceret. Disse overvejelser er aktuelle for ca. 10% af patienterne (1). Adskillige kirurgiske teknikker er blevet beskrevet: Excision af degenereret senevæv omkring epikondylen, fjernelse af en synovial flig i det radio-humerale led, resektion af ligamentum orbiculare, excision af bursa eller forkalkninger, hvis de findes, og dekorticering og denervering af den laterale epikondyl. 

Konklusion
De mange behandlingsmuligheder ved LE afspejler et utilstrækkeligt kendskab til de underliggende patofysiologiske mekanismer. Steroidinjektion har en dokumenteret korttidseffekt, og »passive« fysikalske behandlingsformer (ultralyd, laser, akupunktur, bandager, massage m.m.) har i de hidtidige undersøgelser haft en kortvarig eller tvivlsom effekt. Mere »aktive« behandlingsformer, fx øvelsesterapi, vinder ind, og nye, veldesignede undersøgelser er nødvendige på dette område.  

Summary

Bente Jensen, Henning Bliddal & Bente Danneskiold-Samsøe:

Lateral epicondylalgia II.
Ugeskr Læger 2001; 163: 1422-6.

There is a great variety of potential therapies in the treatment of lateral epicondylitis, surgical intervention being the most invasive. The most frequently applied therapies are corticosteroid injections, pain-relieving medication (NSAID) and physical therapy. Though many studies have been conducted, a »gold standard« in the treatment of LE is not available. Perhaps this is explained by a lack of methodological quality of many of these studies.

Reprints not available. Correspondence: Bente Jensen, P.G. Ramms Allé 1, 3. th, DK- 2000 Frederiksberg.

Litteratur

1. Labelle H, Guibert R, Joncas J, Newman N, Fallaha M, Rivard CH. Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. J Bone Joint Surg Br 1992; 74: B646-51.
2. Nirschl RP. Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med 1992; 11: 851-70.
3. Sölveborn SA. Radial epicondylalgia (»tennis elbow«): treatment with
stretching or forearm band. A prospective study with long-term follow-up including range - of - motion measurements. Scand J Med Sci Sports 1997; 7: 229-37.
4. Kivi P. The etiology and conservative treatment of humeral epicondylitis. Scand J Rehabil Med 1983; 15: 37-41.
5. Haker E, Lundeberg T. Elbow band splintage and steroids in lateral epicondylalgia (tennis elbow). Pain clinic 1993; 6: 103-12.
6. Labelle H, Guibert R. Efficacy of diclofenac in lateral epicondylitis of the elbow also treated with immobilization. Arch Fam Med 1997; 6: 257-62.
7. Hughes GR, Currey HL. Hypospray treatment of tennis elbow. Ann Rheum Dis 1969; 28: 58-62.
8. Clarke AK, Woodland J. Comparison of two steroid preparations used to treat tennis elbow using the hypospray. Rheumatol Rehab 1975; 14: 47-9.
9. Day BH, Govindasamy N, Patnaik R. Corticosteroid injections in the treatment of tennis elbow. Practitioner 1978; 220: 459-62.
10. Brattberg G. Acupuncture therapy for tennis elbow. Pain 1983; 16: 285-8.
11. Saartok T, Eriksson E. Randomized trial of oral naproxen or local injection of betamethasone in lateral epicondylitis of the humerus. Orthopedics 1986; 9: 191-4.
12. Halle JS, Franklin RJ, Karalja BL. Comparison of four treatment approaches for lateral epicondylitis of the elbow. J Orthop Sports Phys Ther 1986; 8: 62-9.
13. Price R, Sinclair H, Heinrich I, Gipson T. Local injection treatment of tennis elbow ­ hydrocortisone, triamcinolone and lignocaine compared. Br J Rheumatol 1991; 30: 39-44.
14. Sölveborn SA, Buch F, Mallmin H, Adalberth G. Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin Orthop 1995; 316: 99-105.
15. Verhaar JAN, Walenkamp GH, van Mameren H, Kester AD, Linden van der AJ. Local corticosteroid injection versus cyriax-type physiotherapy for tennis albow. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: B128-32.
16. Jensen B, Bliddal H, Danneskiold-Samsøe B. Sammenligning af to behandlinger ved lateral epicondylitis humeri. Ugeskr Læger 2001; 163: 1427-31.
17. Assendelft WJJ. Cortocosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic overview. Br J Gen Pract 1996; 46: 209-16.
18. Binder A, Hodge G, Greenwood AM, Hazleman BL, Page T. Is therapeutic ultrasound effective in treating soft tissue lesions? BMJ 1985; 290: 512-4.
19. Lundeberg T, Abrahamson P, Haker E. A comparative study of continuous ultrasound, placebo ultrasound and rest in epicondylalgia. Scand J Rehab Med 1988; 20: 99-101.
20. Stratford PW, Levy DR, Gauldie S, Miseferi D, Levy K. The evaluation of phonophoresis and friction massage as treatment for extensor carpi radialis tendinitis: a randomized controlled trial. Physiother Can 1989; 41: 93-8.
21. Reginiussen T. Effekt av ultralydbehandling- en klinisk kontrollert studie. Fysioterapeuten 1990; 6: 5-8.
22. Haker E, Lundeberg T. Pulsed ultrasound treatment in lateral epicondylalgia. Scand J Rehabil Med 1991; 23: 115-8.
23. Pienimäki TT, Tarvainen TK, Siira PT, Vanharanta H. Progressive strengthening and stretching exercises and ultrasound for chronic lateral epicondylitis. Physiotherapy 1996; 82: 522-30.
24. Krasheninnikoff M, Ellitsgaard N, Rogvi-Hansen B, Zeuthen A, Harder K, Larsen R. No effect of low power laser in lateral epicondylitis. Scand J Rheumatol 1994; 23: 260-3.
25. Vasseljin O, Hoeg N, Kjeldstad B, Johnsson A, Larsen S. Low level laser versus placebo in the treatment of tennis elbow. Scand J Rehabil Med 1992; 24: 37-42.
26. Haker E, Lundeberg T. Acupuncture treatment in epicondylalgia: a comparative study of two acupuncture techniques. Clin J Pain 1990; 6: 221-6.
27. Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet 1998; 352: 364-5.
28. Molsberger A, Hille E. The analgesic effect of acupuncture in chronic tennis elbow pain. Br J Rheumatol 1994; 33: 1162-5.
29. Mills PG. Treatment of tennis elbow. BMJ 1937: 212-3.
30. Wadsworth TG. Tennis elbow: conservative, surgical, and manipulative treatment. BMJ 1987; 294: 621-4.
31. Rosenthal M. The efficacy of flurbiprofen versus piroxicam in the treatment of acute soft tissue rheumatism. Curr Med Res Opin 1984; 9: 304-9.
32. Stull PA. Comparison of Diflunisal and Naproxen in the Treatment of Tennis Elbow. Clin Ther 1986; 9 (suppl): 62-6.
33. Adelaar RS, Maddy L, Emroch KS. Diflunisal vs Naproxen in the management of mild to moderate pain associated with epicondylitis. Adv Ther 1987; 4: 317-27.
34. Schapira D, Linn S, Scharf Y. A placebo- controlled evaluation of diclofenac diethylamine salt in the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. Curr J Sport Med 1991; 49: 162-8.
35. Burnham R, Gregg R, Healy P, Steadward R. The effectiveness of topical diclofenac for lateral epicondylitis. Clin J Sport Med 1998; 8: 78-81.
36. Åkermark C, Crone H, Elsasser U, Forsskåhl B. Glycosaminoglycan polysulfate injections in lateral humeral epicondylalgia: a placebo-controlled double-blind trial. Int J Sports Med 1995; 16: 196-200.

Antaget den 21. juli 2000.
H:S Frederiksberg Hospital, Parker Instituttet, reumatologisk klinik.