YNGRE LÆGER
Johan Peter Paludan, vicedirektør, Instituttet for Fremtidsforskning
Fremtidsforskning er som diagnoser: de er ikke altid korrekte, men har i hvert fald den fordelagtige konsekvens, at man hurtigere kan se, om man har taget fejl. Forskellen er selvsagt, at fremtiden er et resultat af vores beslutninger er skabt af os mens diagnosers eventuelle fejlagtighed skyldes en mangelfuld erkendelse af en eksisterende situation. Når det drejer sig om det fremtidige læge-patientforhold, kan man sige, at de to forskellige indfaldsvinkler falder sammen. Man kan tage fejl som følge af manglende erkendelse af, hvordan patienter og læger er skruet sammen og ser vi ikke alt for langt frem i tiden, har vi jo ellers muligheden for i nutiden at kende fremtidens læger og patienter. Man kan også tage fejl som følge af, at mennesker patienter og læger lever i og præges af et samfund, der er under udvikling.
Under alle omstændigheder: nemt er det ikke, og så er der da allerede i de foregående mange år sket ganske store skred i dette forhold.
Der var engang, hvor læger var noget ikke blot i egne men også i patientens øjne. »Hvad er forskellen på Gud og en overlæge? »Gud ved godt, at han ikke er overlæge«.
Helt forældet er denne tankegang måske ikke endnu, men den har dog længe været på retur. Der gives flere muligheder for at se lægen over skulderen. Antiautoriteten trives blandt patienter aktuelle som kommende.
Den fortsat stigende materielle rigdom har betydet et skred fra puritanisme hvor det skal gøre ondt for at gøre godt til en hedonisme, hvor det skal være en oplevelse at være indlagt en god oplevelse, altså. Sekulariseringen har sammen med den materielle velstand ført til en individualisme: det er mit liv og hverken slægtens eller Vorherres, og det mindsker jo ikke patientkravenes styrke: der skal altid mere til for at imponere nye behandlingsmuligheder banaliseres hurtigt og tages for givet.
Kan der så ske yderligere skred? Dette spørgsmål kan man prøve at besvare ud fra forskellige indfaldsvinkler.
Den demografiske udfordring
Det nemmeste er at tage udgangspunkt i befolkningsprognosen: fremtidens patient er stort set en kendt størrelse, hvis ikke man ser alt for langt ud i fremtiden. Holder vi os til beskedne ti år ud i fremtiden, ved vi, at der er tre aldersgrupper, der vil være i vækst: de store årgange fra 1940'erne, der vil være i 60'erne, og deres børn, der vil være i 40'erne og deres børn, der vil være i 10'erne, hvis man kan skrive det. Årgangene 90+ vil også vokse stærkt procentuelt. Det betyder dog mindre i faktiske tal, omend der selvfølgelig kommer gang i plejehjemssektoren.
Set ud fra en læge-patientforholds synsvinkel forekommer de store årgange fra 1940'erne de mest interessante. De er i dag stort set ikke i kontakt med sygehusvæsenet. Det vil de nok i højere grad være om 10 år, og da det er en generation, der aldrig har lidt i stilhed, kommer deres kontakt med sundhedsvæsenet formentlig ikke til at gå stille af. De ventelisteproblemer, systemet har i dag, vil blegne i forhold til dem, der kommer om 10 år. Ikke blot vil de eller lad mig heller krybe til korset: vi have den alder, hvor livsstilssyndromerne blomstrer, vi vil også være den første generation, hvor begge køn har dem: samme arbejdsliv har vel de samme syndromatiske konsekvenser? Hvis derfor yngre læger i dag føler sig pisket rundt i manegen, så skal de vide, at det bliver værre. Vi vil have behandling, og vi vil have det nu, og det skal være den bedste, så »jeg må absolut tale med overlægen«, men det vil selvfølgelig også til den tid være dem, der i dag er yngre læger, og så er det vel til at leve med.
Tidsånd
Med tidsånd menes det fænomen, at med tiden ændres de signaler, vi sender, og den fortolkning vi anlægger. De grundlæggende realiteter ændres ikke. I 1980'erne var det yuppie-tiden, hvor succes retfærdiggjorde alt. I 1990'erne var det »holisme«, hvor miljøet var i fokus, forsigtighedsprincippet i højsædet, familieværdier dyrkedes, og teknologi betragtedes med skepsis. Det var enhver forebyggende sjæls paradis. Dette synes nu igen at være under forvandling imod en tidsånd, hvor man i højere grad som patient vil sige: hvis teknologien kan hjælpe, hvorfor så ikke bruge den? Hvis helbredsmæssige problemer kan behandles, hvorfor så de tunge forebyggende og i en vis forstand »livsforsagende« forebyggende livsstilsændringer? Det kunne vel være yngre lægers drøm eller i hvert fald nogle yngre lægers drøm. Så kommer bevillingerne til de højteknologiske forkantsafsøgende tiltag. Da lægestanden på den anden side er under heftig feminisering, kunne den fordomsfulde betragtning være, at det vil være en faldende andel af de yngre læger, der finder denne udvikling attraktiv.
Denne udvikling falder sammen med et forventeligt skred fra samfundsmæssig over individuel til genetisk »skyld«. I 1960'erne var det »samfundets« eller »kapitalismens« skyld, hvis det gik mindre godt. I 1980-90'erne blev skylden individualiseret: man måtte selv tage vare på sit helbred: »Hvordan synes du selv det går?«. Med det humane genom-projekt forekommer det indlysende, at skylden »genetificeres«: når jeg er fed eller drikker for meget, er det fordi jeg har de forkerte forældre. Når det først er på plads, skal man nok i fremtiden som yngre læge være meget varsom med at antyde, at man selv kan gøre noget, end sige da at man selv er ude om det. Der vil således være en stigning i antallet af patienter, der kommer med »fix it«-attitude.
Scenarier
Endelig kan man prøve at afsøge udviklingen i læge-patientforholdet i lyset af hele sundhedssystemets udvikling. Dette kan gøres gennem scenarier alternative billeder af, hvordan udviklingen kunne blive. Scenarier prøver at tegne rammerne for det rum, inden for hvilket udviklingen vil finde sted.
En sådan scenarieeksersits havde Instituttet for Fremtidsforskning anledning til at gøre for Sundhedsministeriet i 1999. Udgangspunktet var en antagelse om, at der var to afgørende hoveddimensioner: er sundhedssystemet domineret af eksperter eller af brugere, og er det kollektivt eller markedsreguleret. Dermed fremkommer fire mulige scenarier:
Det udbudsstyrede sundhedsvæsen er et sundhedsvæsen med en offentlig regulering domineret af eksperter, og her menes rigtige eksperter, dvs. læger og ikke DJØF'er. Her præger udviklingens hast sundhedssektoren. Nye behandlingsmuligheder vælter frem, især fremmet af den medikotekniske udvikling. Det betyder en fornyet tro på for ikke at sige afhængighed af eksperter. Lægen kan endelig ranke ryggen igen. Selv sygeplejersker kan godt se deres værdi. Vi får apparatfejlmodellen tilbage i fuldt flor. Alt kan måles. Selv fibromyalgi kan »konstateres«. Overlægen er gud, den yngre læge hans profet. Det brugeraspekt, der ellers havde været ved at snige sig ind i sygehusvæsenet, nedtones: eksperten ved jo bedst. Når sygdomme er objektivt konstaterbare, retter patienten ind. Det bliver sjovere at arbejde på et sygehus, mens den praktiserende læge bliver et rent ekspeditionskontor.
Det efterspørgselsstyrede sundhedssystem kombinerer en ekspertdomineret udvikling med en markedsregulering. Brugeraspektet er kommet for at blive, ikke mindst drevet videre af 68'erne. Allerede i dag er det jo evident, at brugerhensyn kan få politikere til at droppe al tanke om evidensbaseret medicin. Vil de have stereotaksi, skal de »søreme« også have det. Det rejser selvsagt nogle finansieringsudfordringer, men den tid den sorg. På den anden side tordner den medikotekniske udvikling også af sted, og der opstår derfor en situation præget af asymmetrisk information: de, der skal »tjene« brugerne, ved meget mere end brugerne i gennemsnit i hvert fald. Nogle brugere vil være i stand til at yde lægen kvalificeret modstand, og så gælder det for lægen at behandle vedkommende, som det hun er: kunde. Andre kan man som lægelig ekspert slippe nemmere om ved, dvs. med det samme give dem det, de skal have uden så meget bøvl.
Det mangfoldige sundhedsvæsen, hvor det er brugeren, der gennem markedsmekanismerne styrer udviklingen. Historien har med Berlinmurens fald nået sit højeste stade: det markedsstyrede demokrati. Det er jo også patienten, der har sygdommen! Da sundhedssystemet for at akkommodere brugersynspunktet derfor også i sin finansiering får både klippekort og brugerbetaling, har lægen yngre såvel som ældre indtil flere grunde til at rette ind, når patienten, dvs. kunden, møder op, og hvis kunden vil have en kombinationsbehandling af kemoterapi tilsat hajbrusk og to dele pyramide, jamen så skal kunden da kunne få det, ellers går kunden over i den private del af sundhedsvæsenet, som nu endelig får en chance.
Det værdistyrede sundhedsvæsen, hvor en brugerorientering kombineres med en offentlig regulering. Sundhed er et umætteligt behov. Derfor er offentlig regulering uundgåelig, medmindre man vælger den rene brugerfinansiering. På den anden side kan netop genteknologiens udvikling gøre det muligt at være stadig mere individualiseret i sin behandling af den enkelte borger. Denne udvikling bliver kombineret med en ideologisk holdning: den enkelte er i højere grad ansvarlig for sit helbred, men skulle det svigte, må problemet ses i sin samlede sammenhæng, dvs. ikke blot fysisk og psykisk, men også socialt, hvor behandlingen også må være derefter. Målet er derfor ikke blot at gøre rask, men at retablere den sociale funktionsevne. Derfor bliver den praktiserende læge nøglefiguren, der følger sine patienter fra »vugge til grav« og ind på sygehuset og ud igen. Sygehuslæger bliver rendyrkede specialister, der indhentes efter behov. Hvis jeg var yngre læge, ville jeg se at komme ud i praksis.
Der er således mange muligheder, og fremtidsforskeren kan her være fristet til at læne sig tilbage og sige til de yngre læger: nu må I tænke selv. Hvilken udvikling er den mest sandsynlige, og hvilken er den mest ønskelige, og er der stor forskel på de to størrelser, har man sandelig en udfordring.
Man kan dog nok sige, at der er en overvejende sandsynlighed for, at efterspørgselssynspunktet får større betydning i fremtiden. I det omfang det gør sig gældende, bør man som yngre læge lære patientens ti bud udenad, se boksen. Kan man honorere disse krav, kan det aldrig gå helt galt.
PATIENTENS TI BUD
Vi kræver
1. at behandlingen virker
nævnes kun for en ordens skyld
2. at man gør noget
og det er aldrig for sent. Fremtidens skældsord over for læger er at anklage dem for »alderisme«
det er værre end racisme
3. at man tager yderligere hensyn til det kvindespecifikke
kvinder tjener også penge og vil i det
omfang, der indføres brugerbetaling, sætte deres
efterspørgsel ind i egen interesse
4. at man erkender, at netværket er spinkelt
familien er ikke, hvad den har været
5. at man behandles som tænkende væsen
en udfordring for læger i alle aldre
6: at man ikke skal vente
når SAS kan lave bookingsystemer, kan
hospitaler også
7. at man ikke betragtes som materiale
især yngre læger skal øve sig i kunsten: hvordan får man patienten med i en protokol, uden at det virker alt for karriere-egoistisk
8. at bevægelsen fra »pjat« til »nødvendighed« accepteres
med stigende materiel rigdom falder grænsen for, hvad der kan tolereres
9. at det accepteres, at der er mere mellem himmel og jord
det kan godt være, at lægen ikke er meget til det alternative, men han bliver nok nødt til at lære at lade, som om også dette kan være interessant.
10. at det er en oplevelse at være indlagt
