De kroniske inflammatoriske tarmsygdomme omfatter traditionelt colitis ulcerosa og Crohns sygdom. I de senere år er der beskrevet yderligere to sygdomme, kollagen colitis og lymfocytær colitis, med en fællesbetegnelse mikroskopisk colitis, der formentlig også må betegnes som kroniske inflammatoriske tarmsygdomme. Da ætiologien til sygdommene er ukendt i alle tilfælde, beror behandlingen på empirisk grund, dvs. kontrollerede undersøgelser og klinisk epidemiologiske undersøgelser af sygdommenes forløb og prognose.
Forekomsten af colitis ulcerosa her i landet har været nogenlunde konstant mellem otte og ni nye tilfælde per 100.000 indbyggere per år, hvorimod Crohns sygdom har vist en markant stigning i incidens, fra <1 til godt fem nye tilfælde per 100.000 indbyggere per år gennem de sidste 30 år (1-3). På årsbasis må man derfor vente ca. 700 nye tilfælde af en af de to sygdomme; dvs. det er så sjældne sygdomme, at ikke alle læger og heller ikke alle intern medicinske afdelinger kan opnå erfaring med behandlingen af disse patienter. Enhver praktiserende læge, intern mediciner og kirurg må imidlertid være i stand til at diagnosticere disse tilstande, da symptomerne nemlig abdominalsmerter, diaré og blodtilblanding til afføringen, til gengæld er meget hyppigt forekommende.
De nye sygdomsenheder, kollagen colitis og lymfocytær colitis er sjældnere endnu efter al sandsynlighed. Disse sygdomme er karakteriserede ved vandig diaré uden blod og uden endoskopiske forandringer i colon eller tyndtarm. Biopsier af colonslimhinden viser imidlertid lymfocytær inflammation i lamina propria og i selve overfladeepitelet og for kollagen colitis tillige et hyalint bånd af >10 mikrometers tykkelse lige under epitelcellelaget.
Der foreligger ikke incidensundersøgelser af disse tilstande her i landet, men i Sverige, hvor kollagen colitis blev beskrevet første gang i 1976 (4), er der beskrevet en årlig incidens på 1,8 per 100.000 indbyggere (5). En svensk/dansk disputats fra 1996, Johan Bohrs, »Collagenous colitis« (6), er den til dato mest omfattende beskrivelse af denne tilstand.

»Naturhistorie« for sygdommenes forløb
Colitis ulcerosa og Crohns sygdom
Der er tre kvalitativt forskellige forløbsformer for sygdommen, nemlig den fulminante, akutte form, hvor sygdommen trods medicinsk behandling hurtigt udvikler sig, således at operation/kolektomi må udføres på vital indikation. Den kronisk intermitterende form er karakteriseret ved remissionsperioder af måneders til års varighed, og den kronisk kontinuerlige form modsat af fravær af remissionsperioder gennem år. Der er mindre end 5% af patienterne, der kun vil opleve ét attak af sygdommen inden for 20 år. Hver enkelt sygdomsudbrud kan uden forvarsel gå over i et fulminant forløb, og den akutte colitis ulcerosa-patient er i en potentiel livsfare, eksemplificeret ved mortalitetsrater på 25-30% i tidligere opgørelser (7).
Den eksakte hyppighed af de forskellige forløbsformer er vanskelig at angive, da en egentlig naturhistorie for sygdommen ikke kan belyses, idet der altid vil være interveneret i forløbet med medicinsk behandling. Under veldefinerede behandlingsprincipper har vi imidlertid kunnet følge en stor gruppe patienter i Københavns Amt gennem op til 25 år, og heraf fremkommer tilnærmede procentværdier for forløbet af colitis ulcerosa for patienter i 5-aminosalicylsyre-behandling som recidivprofylakse. Forløbet fandtes fulminant hos ca. 10% inden for det første år. Af de kroniske forløb er 70% kronisk intermitterende og 30% kronisk kontinuerlige. For Crohns sygdom fandtes forløbet hos 80% af patienterne kronisk intermitterende, hos 20% kronisk kontinuerligt, vurderet efter den kliniske tilstand (8, 9). Det er imidlertid flere undersøgelser, der viser, at ved Crohns sygdom er der, endoskopisk vurderet, inflammatorisk aktivitet hos mange, der er i klinisk remission (10).

Kollagen colitis/lymfocytær colitis
Den mest omfattende opgørelse af sygdomsforløbet ved disse tilstande er en svensk retrospektiv undersøgelse af 163 patienter med kollagen colitis (11), og der er desuden publiceret to mindre undersøgelser over forløbet af lymfocytær colitis, omfattende henholdsvis 27 og 40 patienter (12, 13). Disse studier har vist, at en betragtelig del af patienterne går i remission i løbet af nogle år, med eller uden behandling. I den store, retrospektive multicenterundersøgelse fra Sverige (11) fremhæves det, at den kollagene colitis ofte har langvarige og besværlige symptomer, men at forløbet på længere sigt er benignt.

Behandlingsprincipper
De overordnede principper kan opsummeres i fire punkter. Det gælder om

• at sikre patienterne normal overlevelse
• at hindre komplikationer til sygdommen og til behandlingen
• at fjerne/dæmpe symptomerne
• at sikre en god livskvalitet.  

Disse mål må prioriteres i nævnte rækkefølge, og dvs., at enhver behandlings eventuelle bivirkninger ­ såvel kortsigtede som langsigtede ­ må tages i betragtning, således at man ikke kommer til at påføre patienterne bivirkninger, der er værre end den sygdom de behandles for.

Mål for behandlingen – i prioriteret rækkefølge:

• at sikre patienterne normal overlevelse
• at hindre komplikationer til sygdommen og til behandlingen
• at fjerne/dæmpe symptomerne
• at sikre en god livskvalitet.

Colitis ulcerosa
Behandlingen afhænger af sygdommens lokalisation og sværhedsgrad. Ved et svært tilfælde af pancolitis, dvs. >6 afføringer dagligt og almensymptomer i form af feber, takykardi, vægttab eller anæmi bør behandlingen indsættes umiddelbart. Der bør inden for det første døgn efter indlæggelsen foreligge resultat af blodprøver, rektoskopi, oversigtsbillede over abdomen (mhp. at udelukke toksisk megacolon/perforation) og foretages en forsigtig koloskopi eller colonindhældning med vandig kontrast til vurdering af udbredelse og sværhedsgrad af inflammationen. Herefter institueres systemisk steroidbehandling med prednisolon 1-1,5 mg /kg ­ i praksis 60-80 mg dagligt. Prednisolon absorberes let fra ventrikel/duodenum, og medmindre der er tegn på ventrikelretention eller opkastninger, vil peroral behandling virke lige så godt som intravenøs indgift af ækvivalente doser. Antibiotisk behandling er kun indiceret ved mistanke om komplicerende infektion. I så fald tages blod fra til dyrkning, før der iværksættes bredspektret parenteral antibiotisk behandling. Patienten skal desuden substitueres for væske-, elektrolyt- og blodmangel.
Denne behandling vil i ca. 75% af tilfældene føre til markant bedring i løbet af dage. Hvis sikker subjektiv og objektiv bedring ikke er indtrådt i løbet af en uge, eller hvis der i løbet af den første behandlingsuge kommer forværring i tilstanden, bliver akut kolektomi indiceret. Patienter, der responderer på højdosis-prednisolonbehandling, trappes ned i dosis til 15-20 mg/dag over få uger, og herefter aftrappes der langsomt over 2-3 måneder til seponering. Prednisolon har ingen recidivprofylaktisk virkning, efter at patienten er bragt i remission.
Der er inden for de seneste år publiceret gunstige resultater med højdosis-ciclosporin i.v. (4 mg/kg) hos patienter, der ikke har responderet på universel steroidbehandling inden for den første behandlingsuge (14), men denne behandling kan medføre betydelige bivirkninger i form af bl.a hypertension, hypertrikose og nefropati. I retrospektive undersøgelser har det vist sig, at det i 50-60% af tilfældene alligevel bliver nødvendigt at kolektomere patienten indenfor få måneder (15, 16). De hidtidige undersøgelser af ciclosporins virkning har drejet sig om først i.v.behandling af ugers varighed, siden peroral behandling i måneder til år og endelig med overgang til langtidsbehandling med azathioprin. Der er altså et valg hos disse patienter mellem operation eller en formentlig årelang immunsupprimerende behandling. Der foreligger ikke publicerede undersøgelser om, hvorvidt en tidligt indsat, kortvarig i.v. ciclosporinbehandling som supplement til højdosis-steroidbehandling øger effekten af steroidbehandlingen uden at skulle fortsættes ud over de 2-3 måneder, der i dag anvendes til aftrapningen af prednisolon. Azathioprin har ingen plads i behandlingen af den svære, akutte ulcerøse colitis, da en virkning af dette stof først kan forventes i løbet af 2-3 måneder.
Ved lettere tilfælde af colitis ulcerosa kan peroral behandling med et 5-aminosalicylsyre-præparat ofte være tilstrækkelig til at opnå remission.
Ved distal proctosigmoiditis suppleres behandlingen med lokalbehandling i form af klysma, rektalskum eller suppositorier med glukokortikoid eller 5-aminosalicylsyre. En sådan behandling vil sædvanligvis bringe patienten i remission i løbet af 4-8 uger.
Sulfasalazin (Salazopyrin), olsalazin (Dipentum) og de nyere mesalazinpræparater (Asacol, Pentasa, Mesasal og Premid) har vist sig at have en signifikant virkning ved at nedsætte recidivfrekvensen hos patienter i remission fra ca. 70% til ca. 25% per år (17, 18). Patienter med lettere tilfælde af kronisk kontinuerligt forløb af colitis ulcerosa kan med denne behandling få reduceret aktiviteten til under den kliniske detektionsgrænse. Der er undersøgelser, der tyder på, at denne behandling tillige har en præventiv effekt over for coloncancer (19, 20), muligvis alene ved sin antiinflammatoriske virkning, muligvis ved en direkte virkning på epitelet i lighed med visse non-steroide antiinflammatorikas hæmmende effekt på colonpolyppers vækst (21).
Den kirurgiske behandling af colitis ulcerosa består i kolektomi og kommer på tale, hvis den medicinske behandling ikke kan bringe sygdommen under kontrol og/eller der er mistanke om eller evidens for malignitet i biopsier fra colonslimhinden. Principielt helbredes patienten for sin colitis ulcerosa ved operationen, men må enten efterlades med en permanent ileostomi, eller have konstrueret en kunstig endetarm af en ileumslynge, en såkaldt pouch, der anastomoseres til anus. I sjældne tilfælde, hvor rectum ikke er inflammeret, kan der anlægges ileorektal anastomose. En kontinuitetsbevarende operation har naturligvis åbenbare psykologiske fordele, men op mod en tredjedel af patienterne har vist sig at få recidiverende »pouchitis«-tilfælde, der hos 5-10% viser sig så svært behandlelige, at pouch'en må fjernes og permanent ileostomi anlægges. De fleste tilfælde af akut »pouchitis« responderer godt på behandling med metronidazol og formodes derfor at være infektiøst betingede. Et lovende, men endnu ikke tilstrækkeligt dokumenteret behandlingsprincip er såkaldt probiotisk behandling med en peroralt indgivet blanding af forskellige laktobaciller.

Cochrane-reviews om behandling af colitis ulcerosa

• oral 5-ASA for inducing remission in u.c.
• oral 5-ASA for maintaining remission in u.c.
• pharmacotherapy for inducing and maintaining remission in pouchitis.  

Crohns sygdom
Debuttilfælde, eller akutte eksacerbationer af Crohns sygdom såvel i tyndtarmen som i tyktarmen kan være præget af stenose af et tarmsegment eller blot inflammation uden stenose, men sjældent af en så voldsom akut inflammation i hele colons forløb, som det ses ved fulminant colitis ulcerosa. Ved stenose af et tyndtarmssegment med dilatation af tarmen proksimalt herfor er der indikation for operation enten straks, eller såfremt systemisk steroidbehandling ikke i løbet af ganske kort tid får stenosen til at svinde. Den medicinske behandling er som ved colitis ulcerosa, 1-1¹/₂ mg prednisolon/kg legemsvægt/dag, trappet ned til den mindste effektive dosis over 2-4 uger og herefter vedligeholdt i lav dosis i yderligere 2-4 måneder afhængigt af tilstanden. I større undersøgelser er det vist, at 60-80% af patienterne responderer på steroidbehandlingen, men noget langsommere end det ses ved colitis ulcerosa; der kan således gå flere uger, før effekten sætter ind (22, 23). Efter steroideffekten kan patienterne klassificeres som henholdsvis non-responders, (20%), prolonged responders (44%) og steroid-dependants (36%) afhængigt af, om der i det hele taget er effekt, om effekten vedbliver også efter aftrapning og seponering, eller om patienten kun kan holdes i remission på fortsat steroidbehandling (24). Med de velkendte steroidbivirkninger er der et åbenbart behov for anden behandling af de steroiddependente patienter. Er sygdommen lokaliseret i den terminale ileum, kommer det nye andengenerations-glukokortikoid på tale i form af budesonid (Entocort), der er vist i placebokontrolleret undersøgelse at have effekt på patienter med denne lokalisation af Crohns sygdom (25). Budesonid frisættes i den distale ileum og udøver sin effekt lokalt der. Det absorberede budesonid nedbrydes ved første passage gennem leveren og har derfor ingen eller næsten ingen systemiske bivirkninger. Det betyder, at man kan tillade sig at fortsætte steroidbehandlingen med dette præparat længere end med prednisolon, dvs. igennem adskillige måneder. I en kontrolleret sammenligning mellem budesonid og placebo hos patienter, der først havde opnået remission med steroidbehandling, fandtes der ingen forskel i recidivhyppigheden efter 12 måneder, hvorimod recidiverne optrådte signifikant tidligere i placebogruppen end i budesonidgrupppen (26). Budesonid har således i lighed med prednisolon ingen recidivprofylaktisk effekt. Ved sygdomslokalisation i colon eller i det mere proksimale tyndtarmsafsnit er budesonid ikke en terapeutisk mulighed, da stoffet i fri form ikke vil være til stede i de afficerede tarmsegmenter.
Azathioprin (Imurel) i en dosis på 2-2¹/₂ mg/kg legemsvægt/dag har vist sig at have effekt på Crohns sygdom, men virkningen indtræder først efter 2-3 måneders behandling, og stoffet har derfor ikke plads i den akutte behandlingssituation. Det har imidlertid vist sig, at azathioprin tillige har en recidivprofylaktisk virkning hos patienter, der er bragt i remission enten ved steroidbehandling eller efter operation. Behandlingen med azathioprin indledes derfor ofte under steroidbehandling, der så efter de 2-3 måneder kan seponeres, og remissionen opretholdes alene med azathioprin (27). Denne behandling kræver jævnlig kontrol af blodprøver pga. mulig knoglemarvssuppression. Behandlingen har vist sig placebo overlegen i hvert fald i fire år og har vist sig at være et væsentligt fremskridt i den langsigtede behandling af sværere tilfælde af Crohns sygdom.
Ciclosporin (Sandimmun) har kun effekt i relativt høj dosis (28, 29) og kun, så længe behandlingen gives, og dette stof anvendes i dag så at sige ikke ved Crohns sygdom.
Metotrexat har en mindre overbevisende virkning ved Crohns sygdom og synes ikke at have recidivprofylaktisk effekt (30, 31). Stoffet anvendes derfor praktisk taget ikke ved denne sygdom, men kan overvejes i tilfælde af svært kronisk kontinuerligt sygdomsforløb hos patienter, der ikke tåler azathioprin.

Cochrane-reviews om behandling af Crohns sygdom

• azathioprine for inducing remission of Crohn's disease
• azathioprine for maintaining remission of Crohn's disease
• corticosteroids for maintaining remission of Crohn's disease.  

Anti-TNF-alfa, infliximab (Remicade) er et ganske nyt præparat, der i kontrollerede undersøgelser har vist sig at have en signifikant effekt på svære, fistulerende tilfælde af Crohns sygdom (32) og at have virkning på Crohn-inflammationen generelt (33). Effekten sætter hurtigt ind, men ophører igen nogle måneder efter sidste indgift. Langtidsbivirkninger er endnu ikke med sikkerhed blevet udredt, og erfaring med stoffet bør samles på få hospitalsafdelinger, indtil der er tilstrækkelig viden om virkninger og bivirkninger. Ideen i denne behandling er som ved anden immunsuppressiv behandling, at den inflammatoriske kaskade bremses. Her er det et kimært (mus/menneske) antistof, der binder sig til såvel frie som membranbundne molekyler af TNF (tumour necrosing factor), der er et centralt cytokin i den inflammatoriske proces.
5-aminosalicylsyre-præparater såsom Pentasa, Asacol, Mesasal, Premid og Dipentum virker forskelligt i mave-tarm-kanalen. Valg af præparat afhænger derfor af sygdommens lokalisation, idet det aktive stof skal frisættes i de segmenter af tarmen, hvor man ønsker virkningen. Som ved colitis ulcerosa er 5-aminosalicylsyre-præparaterne mindre virksomme end glukokortikoider, men har også et andet virkningsmønster. Stoffet anvendes ofte i kombination med binyrebarkhormon i den akutte fase af sygdommen og fortsættes efter seponeringen af steroidbehandlingen som recidivprofylakse eller til at dæmpe den sidste rest af inflammationen. I modsætning til ved colitis ulcerosa er den recidivprofylaktiske effekt ved Crohns sygdom mere usikker. Metaanalyser af adskillige kontrollerede undersøgelser har kun med ret svag overvægt kunnet vise effekt sammenlignet med placebo (34, 35). Når disse stoffer alligevel bruges i en vis udstrækning som fast vedligeholdelsesbehandling ved Crohns sygdom, hænger det sammen med, at stofferne er så vidtgående atoksiske, og at det eneste alternativ som recidivprofylakse er azathioprin. I betragtning af den utvivlsomt recidivprofylaktiske effekt af stoffet, der kendes ved colitis ulcerosa, vil mange give også Crohn-patienterne fordel af tvivlen med hensyn til et mere fredeligt forløb af den kroniske sygdom.

Indikationer for kirurgisk behandling

• medicinsk behandlingssvigt
• stenose.  

Kollagen og lymfocytær colitis
Der foreligger ikke kontrollerede, systematiske undersøgelser, der kan danne grundlag for en standardiseret behandling af mikroskopisk colitis. Patienterne har imidlertid i sygdomsaktive perioder et stort behandlingsbehov på grund af vandige diaréer op til ti gange dagligt og ofte daglige faecesmængder på over 1 l. 5-aminosalicylsyre-præparater forsøges sædvanligvis som førstevalg, og den store svenske opgørelse (11) viste en responsrate herpå på omkring 50% ­ tilsyneladende størst for sulfasalazin. Der vil ikke være problemer med at fortsætte denne behandling, der kun har få langtidsbivirkninger. Prednisolon virkede umiddelbart hos 82% af patienterne, men ofte kun i uacceptabelt høje doser (> 30-40 mg per dag), og med recidiv, så snart behandlingen reduceredes eller seponeredes. I de senere år er der publiceret flere små pilotundersøgelser med budesonid, i controlled ileal release form (Entocort CIR) (36, 37), hvor det har haft effekt. Pga. den ringe systemiske effekt af dette andengenerations-glukokortikoid kan man tillade sig en længerevarende behandling end med steroider i almindelighed.
Andre behandlingsmodaliteter, der har været forsøgt, er antibiotika (specielt metronidazol) og colestyramin, men uden overbevisende effekt. Rent symptomatisk behandling med loperamid kan naturligvis forsøges, men ændrer ikke grundlæggende ved tilstanden. En amerikansk gruppe har for nyligt i abstract-form, publiceret et lovende resultat af behandling med bismuth-subsalicylat-tyggetabletter 262 mg ni gange dagligt i otte uger i en randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse på 14 patienter i alt (38). Denne meddelelse afventer bekræftelse i fuldt publiceret form og gerne med flere patienter.

Kirurgisk behandling af colitis ulcerosa

• kolektomi
• med permanent ileostomi
• med ileorektal anastomose
• med ileo-anal pouch.

Den mest interessante undersøgelse ud fra et patogenetisk synspunkt er publiceret i 1995 (39) ­ igen fra den svenske gruppe i Örebro, der viste, at anlæggelse af ileostomi med bortledning af tarmindholdet fik diaréen til at aftage og de histologiske forandringer, inklusive det brede kollagene, subepiteliale bånd, til at svinde i den blindlukkede colon. Efter senere genetablering af tarmkontinuiteten vendte både diaré og histologiske forandringer uforandret tilbage. Disse resultater tyder meget kraftigt på, at luminale faktorer i selve colon har betydning for tilstanden.
En stor del af patienterne med mikroskopisk colitis har vist sig at være i NSAID-behandling og at have reumatologiske symptomer (13). Hvorvidt der er en kausal sammenhæng, er endnu uafklaret, men en primær behandling vil i sådanne tilfælde være seponering af det non-steroide antiinflammatoriske stof.

Summary

Vibeke Binder & Pia Munkholm:

The principles of treatment of chronic inflammatory bowel disease.
Ugeskr Læger 2001; 163: 16-21.

Whereas the incidence of ulcerative colitis has remained stable at around 8-9/10⁵, the incidence of Crohn's disease has increased from below 1 to more than 5/10⁵ per year during the last three decades. The new disease entities, collagenous colitis and lymphocytic colitis, are now covered by the term, chronic inflammatory bowel disease.
The general principles of treatment of these diseases are to induce remission of outbreaks and to prevent outbreaks during remission. Available pharmaceutical products are 5-aminosalicylic acid preparations, with different delivery profiles in the gastrointestinal tract, glucocorticoids, and other immunosuppressants, especially azathioprine. New immunomodulating agents, with a specific effect on intracellular processes in the inflammatory cascade are now being developed, and infliximab, a TNF-alpha antibody, is now an accepted agent for use in severe, treatment-resistant cases of fistulising Crohn's disease.
When medical treatment fails, surgical treatment is an option. In ulcerative colitis, colectomy is, in principle, curative, but it leaves the patient with either a permanent ileostomy or an ileal pouch, which serves as an artificial rectum after ileo-anal anastomosis. This latter procedure has the obvious advantage of giving the patient a normal bowel continuity, but complications in the form of intractable "pouchitis" have been experienced in a small number of patients, thus necessitating removal of the pouch. Patients with Crohn's disease, who do not respond to medical treatment or present signs of stenosis in either the small or the large bowel, must be given surgical treatment, although an operation is less curative than in ulcerative colitis. Surgical resections for Crohn's disease must therefore be more conservative, so as to preserve the bowel and only remove macroscopically affected tissue.  

Reprints: Vibeke Binder, medicinsk-gastroenterologisk afdeling C, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

Litteratur

1. Langholz E, Munkholm P, Nielsen OH, Kreiner S, Binder V. Incidence and prevalence of ulcerative colitis in Copenhagen County from 1962-1987. Scand J Gastroenterol 1991; 26: 1247-56.
2. Munkholm P, Langholz E, Nielsen OH, Kreiner S, Binder V. Incidence and prevalence of Crohn's disease in the county of Copenhagen 1962-87: a sixfold increase in incidence. Scand J Gastroenterol 1992; 27: 609-14.
3. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European collaborative study on inflammatory bowel disease (EC-IBD). Gut 1996; 39: 690-7.
4. Lindstöm CG. »Collagenous colitis« with watery diarrhoea ­ a new entity? Pathol Eur 1976; 11: 87-9.
5. Bohr J, Tysk C, Eriksson S, Järnerot G. Collagenous colitis in Örebro, Sweden, an epidemiological study 1984-1993. Gut 1995; 37: 394-7.
6. Bohr J. Collagenous colitis. A study of epidemiology, etiology, clinical features and treatment. Linköping: Linköping University, 1996.
7. Edwards FC, Truelove SC. The course and prognosis of ulcerative colitis. Gut 1963; 4: 299-315.
8. Hendriksen C, Kreiner S, Binder V. Long term prognosis in ulcerative colitis ­ based on results from a regional patient group from the county of Copenhagen. Gut 1985; 26: 158-63.
9. Binder V, Hendriksen C, Kreiner S. Prognosis in Crohn's disease ­ based on results from a regional patient group from the county of Copenhagen. Gut 1985; 26: 146-50.
10. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Keeremans R, Coenegrachts JL, Coremans G. Natural history of recurrent Crohn's disease at the ileocolonic anastomosis after curative surgery. Gut, 1984; 25: 665-72.
11. Bohr J, Tysk C, Eriksson S, Abrahamsson H, Järnerot G. Colagenous colitis: a retrospective study of clinical presentation and treatment in 163 patients. Gut 1996; 39: 846-51.
12. Mullhaupt B, Güller U, Anabitarte M, Güller R, Fried M. Lymphocytic colitis: clinical presentation and long term course. Gut 1998; 43: 629-33.
13. Wang N, Dumot JA, Achkar E, Easley KA, Petras RE, Goldblum JR. Colonic epithelial lymphocytosis without a thickened subepithelial collagen table: a clinicopathologic study of 40 cases supporting a heterogeneous entity. Am J Surg Pathol 1999; 23: 1068-74.
14. Lichtiger S, Present DH, Kornkluth A, Gelernt I. Cyclosporin in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Eng J Med 1994; 330: 1841-5.
15. Hyde GM, Thillainayagam AV, Jewell DP. Intravenous cyclosporin as rescue therapy in severe ulcerative colitis: time for a reappraisal? Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 10; 411-3.
16. Stack WA, Long RG, Hawkey CJ. Short- and long-term outcome of patients treated with cyclosporin for severe acute ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 973-8.
17. Dissanayake AS, Truelove SC. A controlled therapeutic trial of long term maintenance treatment of ulcerative colitis with sulphasalazine (salazopyrin). Gut 1973; 14: 923-6.
18. Southerland LR, Roth DE, Beck PL. Alternatives to sulfasalazine: a meta-analysis of 5-ASA in treatment of ulcerative colitis. Inflamma Bowel Dis 19973: 65-78.
19. Pinczowski D, Ekbom A, Baron J, Yuen J, Adami HO. Risk factors for colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a case-control study. Gastroenterology 1994; 107: 117-20.
20. Moody GA, Jayanthi V, Probert CSJ, Mac Kay H, Mayberry JF. Long-term therapy with sulphasalazine protects against colorectal cancer in ulcerative colitis: a retrospective study of colorectal cancer risk and compliance with treatment in Leicestershire. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1179-83.
21. Gupta RA, Dubois RN. Aspirin, NSAIDs, and colon cancer prevention: mechanisms? Gastroenterology 1998; 114: 1095-100.
22. Summers RW, Switz DM, Sessions JT, Becktel JM, Best WR, Kerne F et al. National Cooperative Crohn's Disease Study: results of drug treatment. Gastroenterology 1979; 77: 847-69.
23. Malchow H, Ewe K, Brandes JW, Goebell H, Ehms H, Sommer H et al. European Cooperative Crohn's Disease Study (ECCDS): results of drug treatment. Gastroenterology 1984; 86: 249-66.
24. Munkholm P, Langhollz E, Davidsen M, Binder V. Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn's disease. Gut 1994; 35: 360-2.
25. Rutgeerts P, Löfberg R, Malchow H, Lamers C, Olaison G, Jewell et al. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn's disease. N Engl J Med 1994, 331: 842-5.
26. Greenberg GR, Feagan BG, Martin F, Sutherland LR, Thomson ABR, Williams CN et al. Oral budesonide as maintenance treatment for Crohn's disease: a placebo-controlled, dose-ranging study. Gastroenterology 1996; 110: 45-51.
27. Candy S, Wright J, Gerber M, Adams G, Gerig M, Goodman R. A controlled double blind study of azathioprine in the management of Crohn's disease. Gut 1995; 37: 674-8.
28. Brynskov J, Freund L, Rasmussen SN, Lauritsen K, De Muckadell OS, Williams et al. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of cyclosporine therapy in active chronic Crohn's disease. N Engl J Med 1989; 321: 845-50.
29. Feagan BG, McDonald JWD, Rochon J, Laupacis A, Fedorak RN, Kinnear et al. Low-dose cyclosporine for the treatment of Crohn's disease. N Engl J Med 1994; 330: 1846-51.
30. Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland et al. Methotrexate for the treatment of Crohn's disease. N Engl J Med 1995; 332: 292-7.
31. Vandeputte L, D'Haens G, Baert F, Rutgeerts P. Methotrexate in refractory Crohn's disease. Inflamma Bowel Dis 1999; 5: 11-5.
32. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, van Hogezand et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J Med 1999: 340; 1398-405.
33. Rutgeerts P, d'Haens G, Targan S, Vasiliauskas E, Hanauer SB, Present D et al. Efficacy and safety of retreatment with anti-tumor necrosis factor antibody (Infliximab) to maintain remission in Crohn's disease. Gastroenterology 1999; 117: 761-9.
34. Messori A, Brignola C, Trallori G, Rampazzo R, Bardazzi G, Belloli et al. Effectiveness of 5-aminosalicylic acid for maintaining remission in patients with Crohn's disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994; 89: 692-8.
35. Steinhart AH, Hemphill D, Greenberg GR. Sulfasalazine and mesalazine for the maintenance therapy of Crohn's disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994; 89: 2116-24.
36. Tromm A, Griga T, Mollmann HW, May B, Muller KM, Fisseler-Eckhoff A. Budesonide for the treatment of collagenous colitis: first results of a pilot trial. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1871-5.
37. Lanyi B, Dries V, Dienes HP, Kruis W. Therapy of prednisone-refractory collagenous colitis with budesonide. Int J Colorectal Dis 1999; 14: 58-61.
38. Fine K, Ogunji F, Lee E, Lafon G, Tanzi M. Randomized double-blind, placebo-controlled trial of bismuth subsalicylate for microcopic colitis. Gastroenterology 1999; 116: A639.
39. Järnerot G, Tysk C, Bohr J, Eriksson S. Collagenous colitis and fecal stream diversion. Gastroenterology 1995; 109: 449-55.

Antaget den 15. september 2000.
Amtssygehuset i Herlev, medicinsk-gastroenterologisk afdeling C.