Håndeksem ­ en diagnostisk og terapeutisk udfordring

STATUSARTIKEL

Håndeksem er i Skandinavien en hyppig lidelse med en punktprævalens på 5,4 og en etårs prævalens på 8,8 for mænd og 14,6 for kvinder (1). Sygdommen rammer især
yngre erhvervsaktive mennesker. De hyppigst anerkendte arbejdsbetingede sygdomme i Danmark er hudlidelser, og heraf udgør håndeksem med ca. 900 tilfælde per år mere end 90%. Håndeksem medfører en betydelig øget risiko for invaliditet og social udstødning (2). Gennemsnitssygdomsvarighed for håndeksem er rapporteret til 11 år, og heraf har ca. ¹/₅ vedvarende symptomer (1). Det fremgår af disse tal, at håndeksem, ud over i mange tilfælde at være invaliderende for den enkelte patient, også er en sygdom med mange sociale konsekvenser og med store økonomiske omkostninger for samfundet. Nedenstående artikel omhandler de tiltag, der kan og bør gøres for at nedsætte risikoen for recidiv og bedre prognosen for den enkelte patient.

Klassifikation
Optimal behandling af et håndeksem kræver at eksemet klassificeres ­ dvs. at eksogene og endogene årsager til
eksemet kortlægges. Håndeksemers ætiologi er oftest multifaktoriel. Overordnet kan håndeksemer ætiologisk klassificeres i eksogene og endogene eksemer. De eksogene håndeksemer omfatter kontakteksem af irritativ eller allergisk type, fototoksisk/allergisk kontakteksem og kontakturticaria. De endogene eksemer er overvejende forårsaget af konstitutionelle faktorer og omfatter bl.a. atopisk håndeksem, hyperkeratosisk eksem og pompholyx.
Håndeksemer kan også klassificeres i relation til morfologi, men det er her vigtigt at respektere, at morfologien kan ændre sig radikalt under sygdomsforløbet. En sikker sammenhæng mellem morfologi og ætiologi eksisterer ikke. En morfologisk klassifikation af håndeksem er således ikke praktisk anvendelig med hensyn til planlægning af diagnostisk udredning, behandling eller rådgivning om sygdomsforløb. Alle risikofaktorer må overvejes i relation til alle tilfælde af håndeksem, selv om nogle morfer hyppigere vil repræsentere en bestemt ætiologi end andre.

Risikofaktorer
Eksogene faktorer
Vedrørende allergisk kontakteksem findes en klar dosis-
respons-sammenhæng mellem koncentrationen af allergen og risikoen for udvikling af eksem (3, 4). Således kan der fastsættes koncentrationsgrænser for allergifremkaldende stoffer i forbrugerprodukter og industrielle produkter, så hovedparten af de udsatte vil være beskyttet mod allergi, og der er eksempler på, at man med held har kunnet forebygge allergi over for så væsentlige allergener som nikkel, krom og visse konserveringsmidler ud fra dette princip (5). Fastlæggelse af grænseværdier for allergener i produkter er derfor af betydning i forebyggelsen af håndeksem. Ved forudbestående eksemforandringer kan imidlertid selv små aller-
genmængder udgøre en risikofaktor for eksem. I Danmark har man i 1990 indført regulering af nikkeludsættelsen, idet der er indført en grænseværdi for nikkelfrigivelsen fra genstande, der bæres i direkte kontakt med huden. Ligeledes er der i Danmark en grænseværdi for indhold af vandopløseligt krom i cement.
Vedrørende irritative eksemer har nyere forskning identificeret en række risikofaktorer, specielt i de våde erhverv. Betydende risikofaktorer for udvikling af irritativt håndeksem hos kvinder er vådt arbejde og rengøringsprodukter, mens olier og uspecifikke kemikalier tillige er betydende
risikofaktorer hos mænd.
Mens vand i sig selv ikke influerer på hudens barrierefunktion, er det velkendt, at detergenter, dvs. sæbestoffer nedbryder hudens barrierefunktion og giver anledning til øget vandtab gennem epidermis. Handsker beskytter mod udsættelse for vand og sæbe, og anvendelse af handsker ved vådt arbejde må generelt anbefales. Handsker kan imidlertid også udgøre en risikofaktor for udvikling af håndeksem (6). Brug af handsker som personligt værnemiddel kan, ud over at medføre risiko for sensibilisering over for gummikemikalier og latex, i sig selv give anledning til ødelæggelse af hudbarrieren og udvikling af eksem (7). Den irritative effekt af handsker er særlig stor, hvis der anvendes handsker på hud, hvor der er sæberester (8), og kan modvirkes, hvis der anvendes bomuldshandsker under gummi/vinylhandskerne. Den irritative effekt af sæbevand er temperaturafhængig og nedsættes ved brug af køligt vand til håndvask og rengøring (9). Brug af desinficerende håndrensemidler kan også være en risikofaktor for udvikling af håndeksem (10).

En morfologisk klassifikation af håndeksem er ikke praktisk anvendelig med hensyn til planlægning af diagnostisk udredning, behandling eller rådgivning om sygdomsforløb.

Endogene faktorer
Det er vist, at arvelige forhold spiller en betydelig rolle i udviklingen af håndeksem i befolkningen, når der ikke forekommer ekstreme miljøpåvirkninger (11). Atopisk eksem er den mest betydende endogene risikofaktor for udvikling af håndeksem. Epidemiologiske undersøgelser har vist, at ¹/₃-¹/₂ af alle børn med atopisk eksem udvikler håndeksem som voksne (12). Risikoen for sygdomsudvikling hos denne gruppe øges naturligvis ved eksposition for irritanter, og det er derfor vigtigt ved erhvervsvejledning af unge med aktuel eller tidligere atopisk eksem at anbefale dem at undgå våde og hudbelastende erhverv.

Andre faktorer
Kvinder er mere udsatte for udvikling af håndeksem end mænd, og arbejdsbetingede håndeksemer er dobbelt så
hyppige hos kvinder som hos mænd (1). Arbejdsbetingede håndeksemer rammer især grupper med kortvarig uddannelse eller uden uddannelse og er et eksempel på social ulighed i sundhed. Køn og social status er således i sig selv risikofaktorer for udvikling af håndeksem.

Diagnostik
Ved udredning af håndeksem må diagnosen baseres på anamnese, klinisk undersøgelse, allergitestning og ekspositionsundersøgelser (Fig. 1 [se UFL 162/50, p. 6851, 11. december 2000]).
Anamnesen omfatter oplysninger om tidligere hudlidelser og præcisering af sygdomsdebut og lokalisation. Ved den kliniske undersøgelse kan hudforandringer med anden lokalisation end hænder give oplysninger om andre hudsygdomme som fx atopisk eksem eller psoriasis. Alle håndeksemer med varighed ud over en måned skal uanset mor-
fologi tilstræbes allergiudredt med epikutantestning (lappeprøver), som foregår i dermatologisk regi (13). Ud over en Europæisk Standardserie med 24 allergener omfattende bl.a. metaller, parfumestoffer, konserveringsmidler og gummitilsætningsstoffer kan der også testes med relevante emner fra patientens arbejdsplads eller hjemmeliv. Ved positive reaktioner tages stilling til, om der er aktuel eksposition for det pågældende allergen, og om denne eksposition har forårsaget eksemet. Udredning af håndeksemer inkluderer en ekspositionsundersøgelse, hvor det kortlægges, hvilke allergener og væsentlige irritanter patienten udsættes for på arbejdspladsen og i hjemmemiljøet. Ekspositionerne kan undertiden fastlægges gennem kemiske analyser (fx nikkel- og formaldehydanalyse) eller ved hjælp af datablade og andre produktoplysninger. Irritative ekspositioner må kvantiteres med hensyn til antal og varighed af udsættelser (fx vådt arbejde). Ved handskeeksemer opstået ved brug af gummihandsker er der ud over epikutantest også indikation for priktest og/eller RAST-test for latex, idet latexallergi kan give kontakturticaria, som klinisk kun vanskeligt kan adskilles fra andre former for håndeksem. Kontakturticaria kan også opstå efter hudkontakt med visse fødeemner, og dette må især mistænkes hos personer med erhvervsmæssig eksposition for fødevarer (kokke, smørrebrødsjomfruer).
Efter at patienten har gennemgået en diagnostisk udredning i henhold til ovenstående, vil en præcis diagnose ofte kunne stilles, og hermed bliver rådgivningen til patienten entydig og nøjagtig. Trods præcis diagnostik og behandling vil nogle håndeksemer alligevel få et kronisk recidiverende forløb, og det er da vigtigt løbende at overveje, om diagnosen skal revideres, især med hensyn til nytilkomne allergier. En del håndeksemer er arbejdsbetingede, og ved mistanke herom skal der foretages anmeldelse til Arbejdstilsynet/Arbejdsskadestyrelsen.

Alle håndeksemer med varighed ud over en måned skal uanset morfologi allergiudredes med epikutantestning (lappeprøver).

Behandling
Langvarige kroniske eksemer responderer dårligt på behandling, og en hurtig diagnostik og effektiv behandling
af håndeksemer er af betydning for den videre prognose.
Behandling af håndeksem omfatter ekspositionsregulering samt medicinsk behandling. Ekspositionsregulering betyder bl.a., at patienter, der har fået påvist en relevant kontaktallergi, skal undgå at komme i berøring med det pågældende allergen. I tilfælde hvor det drejer sig om allergener, der indgår som dele af forbrugerprodukter eller industrielle produkter, kræves en detaljeret og ofte gentagen information til patienten vedrørende produktdeklarationer og evt. alternative navne på allergenet. Andre eksempler på ekspositionsregulering er rådgivning om nedsat udsættelse for lokalirriterende stoffer, ændrede arbejdsprocedurer, korrekt brug af personlige værnemidler m.m., og her kan man på større arbejdspladser drage nytte af Bedriftssundhedstjenesten. Denne ofte mere generelle information kan formidles direkte til den enkelte patient eller gennem gruppeundervisning, videoprogrammer eller skriftligt informationsmateriale. Undersøgelser har vist, at prognosen for kontakteksemer, herunder håndeksemer, er afhængig af vidensniveauet om sygdommen (14).
Den generelle information om eksemforebyggelse omfatter også rådgivning om hudpleje, herunder brug af fugtighedscreme. Ved medicinsk behandling af håndeksem er førstevalgspræparatet lokalsterioder (15).
Varigheden af behandlingen afhænger af eksemets karakter og sværhedsgrad. Systemisk antibiotika efter resistensbestemmelse er en vigtig del af behandlingen, idet bakterier i eksemet kan virke som superantigener og initiere nye eksemudbrud (16).
I dermatologisk regi er UV-behandling samt behandling med immunmodulerende medicamina en mulighed for behandlingsresistente håndeksemer. Behandling med azathioprin, ciclosporin og methotrexat er reserveret til svære tilfælde af håndeksem, hvor andre behandlinger forgæves har været forsøgt.

Hurtig diagnostik og effektiv behandling af håndeksemer er af betydning for den videre prognose.

Forebyggelse af håndeksem
Både primær, sekundær og tertiær forebyggelse af håndeksem sker først og fremmest ved at begrænse udsættelsen for allergifremkaldende og lokalirriterende stoffer, og således eliminere/reducere den eksogene komponent af eksemet. I forbruger- og industriprodukter kan en reduceret udsættelse opnås gennem fastlæggelse af grænseværdier og gennem deklarationskrav.
Ekspositionen kan også reduceres gennem ændrede vaner og brug af personlige værnemidler (handsker). Det er vist, at brug af fugtighedscreme reducerer den irritative effekt af detergenter og fremmer ophelingen af eksperimentelt fremkaldte eksemer (17). Effekten af anvendelse af barrierecremer er omdiskuteret og kræver, at barrierecremen er testet specifikt i det miljø, hvor den anvendes. Evidensbaserede skin care programmes, der bygger på nyere forskning om risikofaktorer for udvikling af irritativt eksem er under udvikling i Danmark og internationalt. Effekten af sådanne programmer må dog endeligt dokumenteres gennem kontrollerede interventionsstudier. Erhvervsvejledningen af risikogrupper, herunder særligt personer med atopisk eksem, er et væsentligt element i forebyggelsen af håndeksem.
Også forskning i psykosociale faktorers betydning for prognosen af håndeksem vil kunne bidrage til en bedre forståelse af sygdommen og hermed give et nyt aspekt til forebyggelsen af håndeksem.

Reprints: Tove Agner, dermatologisk afdeling KA 1502, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

Litteratur
1. Meding B, Swanbeck G. Prevalence of hand eczema in an industrial city. Br J Dermatol 1987; 116: 627-34.
2. Leino-Arjas P, Liira J, Mutanen P, Malvivaara A, Matikainen E. Predictors and consequences of unemployment among construction workers: prospective cohort study. BMJ 1999; 319: 600-5.
3. Johansen JD, Andersen KE, Rastogi SC, Menne T. Threshold responses in cinnamic-aldehyde-sensitive subjects: results and methodological aspects. Contact Dermatitis 1996; 34: 165-71.
4. Nielsen NH, Menne T, Kristiansen J, Christensen JM, Borg L, Poulsen LK. Effects of repeated skin exposure to low nickel concentrations: a model for allergic contact dermatitis to nickel on the hands. Br J Dermatol 1999; 141: 676-82.
5. Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse af kontakteksemer. Forebyggelse og sundhedsfremme. 12. København: Sundhedsstyrelsen, 1998.
6. Knudsen BB, Menne T. Contact allergy and exposure patterns to thiurams and carbamates in consecutive patients. Contact Dermatitis 1996; 35:
97-9.
7. Ramsing DW, Agner T. Effect of glove occlusion on human skin II. Long-term experimental exposure. Contact Dermatitis 1996; 34: 258-62.
8. Ramsing DW, Agner T. Effect of glove occlusion on human skin. I. Short-term experimental exposure. Contact Dermatitis 1996; 34: 1-5.
9. Ohlenschlaeger J, Friberg J, Ramsing D, Agner T. Temperature dependency of skin susceptibility to water and detergents. Acta Derm Venereol 1996; 76: 274-6.
10. Held E, Agner T. Prevention of work-related skin problems. An intervention study [abstract]. 5th Congress of the European Society of Contact Dermatitis, Amsterdam, 2000.
11. Bryld LE, Agner T, Kyvik KO, Brøndsted L, Hindsberger C, Menné T. Hand eczema in twins ­ a questionnaire investigation. Br J Dermatol 2000; 142: 1-9.
12. Rystedt I. Factors influencing the occurrence of hand eczema in adults with a history of atopic dermatitis in childhood. Contact Dermatitis 1985; 12: 185-91.
13. Agner T, Andersen KE, Avnstorp C, Bergmann L, Halkier-Sørensen L.
Kaaber K et al. Referenceprogram om kontakteksem. Ugeskr Læger 1997; 159 (suppl 6).
14. Agner T, Flyvholm MA, Menne T. Formaldehyde allergy: a follow-up study. Am J Contact Dermat 1999; 10: 12-7.
15. Veien NK, Olholm LP, Thestrup-Pedersen K, Schou G. Long-term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate. Br J Dermatol 1999; 140: 882-6.
16. Skov L, Baadsgaard O. Bacterial superantigens and inflammatory skin
diseases. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 57-61.
17. Hannuksela A, Kinnunen T. Moisturizers prevent irritant dermatitis. Acta Derm Venereol 1992; 72: 42-4.

Antaget den 17. november 2000.
Amtssygehuset i Gentofte, dermatologisk afdeling.