Udvikling af posttraumatisk stress efter alvorlige arbejdsulykker
Traumeudløste stressreaktioner har i de senere år været genstand for debat og opmærksomhed både i offentlige medier og i medicinske fagtidsskrifter, især i relation til katastrofer og ulykker, krig og vold. I Danmark har der især været opmærksomhed om PTSD efter Scandinavian Star-ulykken i 1990 og i relation til danske soldaters engagement i det tidligere Jugoslavien. Fokus har været på kliniske behandlingsmæssige spørgsmål. Der foreligger ikke videnskabelige opgørelser vedrørende disse begivenheder. Både i Danmark og på det internationale plan foregår der fortsat en livlig diskussion om, hvorvidt et diffust symptombillede hos soldater, der deltog i Golfkrigen i 1994, er foreneligt med PTSD eller kan være følgevirkninger efter et forceret vaccinationsprogram eller eventuelt en neurotoksisk påvirkning under krigen (1). Internationalt foreligger der nogen litteratur om PTSD i relation til voldtægt, alvorlige trafikulykker og alvorlige arbejdsulykker. Den første danske epidemiologiske undersøgelse om PTSD efter arbejdsulykker offentliggøres i dette nummer af Ugeskrift for Læger. Med denne artikel ønsker vi at give en oversigt over arbejdsbetinget posttraumatisk stress med vægt på epidemiologiske aspekter og udløsende arbejdsmæssige begivenheder. Kliniske og diagnostiske aspekter Posttraumatiske stressreaktioner er første gang beskrevet hos soldater, der kæmpede i den amerikanske borgerkrig, og deres symptomer var overvejende angst (2). Mere detaljeret, men stadig hovedsagelig kasuistisk litteratur, foreligger om deltagere i Anden Verdenskrig. Herfra stammer betegnelser som »granatchok«, »krigssejlersyndrom« og »krigsneurose« (3). I 1952 blev begrebet Gross Stress Reaction introduceret på baggrund af de psykiske lidelser, der blev observeret hos personer, der havde deltaget i Anden Verdenskrig. Definitionen på denne reversible reaktion var en væsentlig belastning, der forårsagede overvældende frygt hos en normal person (2). I 1980 definerede man i USA i det psykiatriske diagnosesystem DSM-III, et nyt begreb: Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) opstået som en patologisk og psykologisk respons på en universel traumatiserende begivenhed. Definitionen af PTSD bygger på kliniske erfaringer – specielt fra undersøgelser af tidligere Vietnamsoldater – og svarer til de tidligere beskrevne psykologiske efterkrigssyndromer, men nu med rimeligt velafgrænsede og operationaliserbare diagnosekriterier (4). Diagnosen er siden løbende blevet revideret, senest med DSM-IV fra 1994. DSM-IV-kriterierne fremgår af Tabel 1. I WHO's seneste diagnoseliste ICD-10 fra 1993 er PTSD for første gang inkluderet (5). Kriterierne (Tabel 2) omfatter essentielt de samme symptomer som DSM-IV, men DSM-IV-kriterierne er en smule mere restriktive end ICD-10. Således indeholder DSM-IV krav om både undgåelseshandlinger og symptomer på øget psykisk alarmberedskab. I DSM-systemet specificerer man, om symptomernes varighed har været mindre/mere end tre måneder som akut versus kronisk PTSD, og om der er forsinket start med symptomdebut mere end seks måneder efter den stressende begivenhed. I ICD-10 er der ikke noget varighedskriterium. I begge kriterielister skal symptomgrupperne A-F, henholdsvis A-E være opfyldt, for at diagnosen PTSD kan stilles (6). De diagnostiske kriterier for PTSD omfatter en traumatisk begivenhed, senere genoplevelser af ulykken, social tilbagetrækning og en række kognitive og autonome symptomer. PTSD er en klinisk diagnose stillet på basis af et klinisk psykiatrisk interview. Til forskningsbrug er der i epidemiologisk psykiatrisk regi udviklet en række semidiagnostiske test til spørgeskema og interviewundersøgelser. I Skandinavien har den norske psykiater Ulrik Malt været førende med udviklingen af en populationsbaseret diagnostisk metodik, Late Effects of Accidental Injury Questionnaire (7). Dette spørgeskema er afprøvet i enkelte validerede undersøgelser, og ved selvadministrerede spørgeskemaer er der fundet en sensitivitet på 70-80%, mens specificiteten har været noget lavere. Der findes i dag et større batteri af PTSD-skalaer, hovedsageligt amerikansk udviklede. Til de mest brugte hører Mississippi-scale for PTSD, Diagnostic Interview Scale og Structured Clinical Interview med relation til DSM-III. Disse spørgeskalaer er i stigende grad blevet bedømt i valideringsstudier. Den, der i dag anbefales af American Psyciatric Association, er valideret til en sensivitet på 96% og en specificitet på 80% (8). Epidemiologi Forskningen vedrørende PTSD er primært sket i relation til begivenheder som naturkatastrofer, krigshandlinger og andre civilkatastrofer. I befolkningsundersøgelser er forekomsten af PTSD efter daglige lidelser og ulykker kun sparsomt undersøgt. Hvad angår PTSD efter arbejdsulykker, findes der enkelte mindre opgørelser af hospitalsmaterialer. Disse undersøgelser giver ikke mulighed for at estimere incidens og prævalens af PTSD. Den nu publicerede danske undersøgelse af en årgang anmeldte alvorlige arbejdsulykker omfatter 3.663 ulykkesramte. Den viser en symptomhyppighed forenelig med PTSD på 4,3% og en prævalens af symptomer på kronisk PTSD på 2,8% 1-2 år efter ulykken. Herudover eksisterer der en amerikansk undersøgelse fra 1987 af 122 personer med alvorlige håndskader efter en arbejdsulykke, hvoraf 99% udviklede symptomer karakteristisk for akut posttraumatisk stress. I løbet af to måneder var der betydelig symptomremission, således at kun 13% fortsat opfyldte de diagnostiske kriterier for PTSD. I denne undersøgelse fik en stor andel psykoterapeutisk behandling (9). En større israelsk litteraturgennemgang, der inkluderede 40 studier med henblik på prævalensen af psykopatologi efter alvorlige traumer afslørede, at de bedste undersøgelser omhandlede Vietnamveteraner. Man fandt, at omkring 30% af Vietnamveteranerne udviklede alvorlig psykopatologi, heriblandt ca. halvdelen PTSD (10). En amerikansk befolkningsundersøgelse fra 1987, der blev lavet med henblik på at afdække forekomsten af psykiatriske lidelser i almenbefolkningen, afslørede, at PTSD var sjælden. Hyppigheden var 5/13 per 1.000 mænd/kvinder. Forudgående traumer i undersøgelsen var blandt mænd oplevelser i krig, mens det blandt kvinder primært var fysiske overgreb (voldtægt) (11). I en canadisk undersøgelse, hvor man interviewede 1.000 tilfældigt udvalgte mænd og kvinder om tidligere traumer og psykiske følgevirkninger fandt man, at livstidsprævalensen af traumeoplevelser var 74,2% for kvinder og 81,3% for mænd. En måneds prævalens af PTSD (DSM-IV-kriterier) var 2,7% hos kvinderne og 1,2% hos mænd (12). I amerikanske undersøgelser af hospitalsbehandlede trafikofre er der påvist forekomst af PTSD hos 25-46% i ugerne efter ulykken, det vil sige i indlæggelsesperioden. Prædiktorer er tidligere psykiske problemer og skadens sværhedsgrad vurderet efter traumatologiske alvorlighedskriterier med Abbreviated Injury Scale (AIS-score) (13, 14). En amerikansk case-kontrol-undersøgelse af 158 personer udsat for en trafikulykke, der krævede hospitalsbehandling, viste, at 39% udviklede PTSD efter DSM-III- kriterier og henholdsvis 55% efter DSM-IV-kriterier. Tilstanden medførte betydelig sociale og funktionsmæssige problemer i hverdagen. Undersøgelsen viste desuden en øget risiko for PTSD, hvis man tidligere havde været udsat for en trafikulykke (15). En norsk skadestueundersøgelse fra 1981-82 viste, at kun få (1%) af samtlige på skadestuen behandlede patienter kunne opfylde de diagnostiske kriterier for PTSD (16). Andre undersøgelser, som inkluderer ofre for natur- og miljøkatastrofer, har vist, at 15-25% udvikler en subkronisk stresstilstand. Dog mangler der langtidsopfølgning i disse undersøgelser (17). Forløb, behandling og prognose Begivenheder, der er traumatiske for ét individ, behøver ikke at være det for et andet. Det skyldes forskelle i egostyrken (personligheden og andre forskelle i copingressourcerne). Det betyder, at en begivenhed ikke nødvendigvis er universelt traumatiserende, men at det er tolkningen af denne, som er den udløsende faktor for en eventuel krisereaktion. En krisereaktion kan opdeles i tre faser: akutfasen, mellemfasen og senfasen. Akutfasen opstår i det øjeblik, katastrofen eller ulykken rammer individet. De fleste udviser akutte stressreaktioner under selve påvirkningen og i de første dage efter ulykken. De letteste reaktioner ligger inden for rammerne af normale stressreaktioner og aftager, når ulykkens påvirkning er ophørt. Omkring 10-30% af de involverede virker tilsyneladende rolige og velafbalancerede. De vurderer situationen realistisk og handler rationelt. 50-75% reagerer med apati og rådvildhed. Denne hjælpeløshed må betegnes som en normal reaktion. 10-25% får så stærke psykiske reaktioner, at de kan have behov for kriseintervention. 1-3% mister kontrollen og får symptomer på alvorlige sammenbrud i form af akut psykose eller panikreaktion. De, der klarer sig bedst i selve ulykkessituationen, klarer sig ligeledes bedst i den efterfølgende periode. Mellemfasen begynder, når faren er overstået, og individet kender katastrofens omfang og konsekvenser. Stressreaktionernes intensitet og hyppighed reduceres betydeligt i perioden. Efter 4-6 uger begynder bearbejdningen af katastrofen. Senfasen begynder efter ca. ½ år og kaldes for nyorienteringsfasen. Enten er traumet bearbejdet og den psykiske ligevægt genoprettet med en god sundhedstilstand til følge, eller der er udviklet en posttraumatisk stressreaktion (18). Undersøgelser efter ulykken på boreplatformen Alexander Kielland i 1980 viste, at 80% af de overlevende havde akutte stressreaktioner tre dage efter ulykken, 34% havde stressreaktioner ved followup tre måneder senere, og 17% udviste senreaktioner efter ét år (18). Tidligere psykisk sygdom prædisponerer til udvikling af kronisk PTSD efter ulykker. Nogen præcis viden om prædisponerende psykisk sårbarhed eksisterer dog ikke. Børn anses at udgøre en risikogruppe, særligt hvis de bliver adskilt fra forældrene (19). Især den israelske antropolog Antonovsky har arbejdet teoretisk og empirisk med beskyttende faktorer for udviklingen af kroniske psykiske reaktioner efter traumer. »Følelse af sammenhæng«, »meningsfuldhed«, »stolthed og selvrespekt«, »ansvar og forpligtelse« er faktorer, der er fundet betydningsfulde for evnen til at håndtere psykiske belastninger. Nyere undersøgelser af gidsler efter gidselaffærer og overlevende efter Estonia-katastrofen i 1994, giver også empirisk belæg for disse sammenhænge (19). Den spontane remission er stor de første måneder efter traumet. To faktorer anses for at være af betydning for forløbet: Social netværk og støtte samt tidlig psykologisk kriseintervention i form af aflastende samtaler, debriefing (20). Utallige metoder har været brugt i behandlingen af PTSD – herunder gestaltterapi, hypnose og psykofarmakologisk behandling. Hovedparten af den medicinske litteratur på dette område vedrører Vietnamveteraner. De fleste metoder er fundet effektive i reduktionen af antallet af symptomer, hovedsagelig dog uden basis i randomiserede forsøg. Den eneste undersøgelse, der har tilbagevenden til arbejdspladsen som et af effektmålene, tyder på, at psykoterapi alene ikke er tilstrækkeligt, men at den aktive revalideringsindsats (tidlig tilbagevenden til arbejdet, skånehensyn og løbende evaluering af funktionen) er nødvendig for en tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Med psykoterapi alene var der kun ca. 10%, der var i arbejde seks måneder efter ulykken (3, 9). Amerikanske undersøgelser af psykofarmakologisk behandling tyder på, at der er en effekt af antidepressiva, mens benzodiazepiner alene ikke bedrer tilstanden. Almindeligvis anbefales en kombination af psykoterapi og understøttende behandling med antidepressiva eller selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI-præparater) (21). Diskussion Posttraumatisk stress er i dag en veldefineret og velbeskrevet tilstand, der kan udvikle sig i forbindelse med ekstreme katastrofale situationer såsom krig, vold, seksuelle overgreb, trafikulykker, arbejdsulykker og andre større ulykkesbegivenheder af dramatisk karakter. Diagnosekriterierne, specielt det amerikanske DSM-system, har udviklet sig de seneste årtier, således at der ikke forudsættes ét stort udløsende traume, men at der også kan være tale om flere gentagne traumer af mindre voldsom karakter. Samtidig lægges der nu også diagnostisk vægt på arbejdsmæssige og øvrige sociale følgevirkninger. Vores viden om PTSD efter arbejdsulykker er, som det fremgår, sparsom, men den viden, der eksisterer, peger på, at fænomenet forekommer med en hyppighed, der fortjener opmærksomhed fra de læger, der visiterer og behandler traumeofre: Ortopædkirurger, intensiv medicinere, praktiserende læger og andre. I dag er situationen i Danmark den, at PTSD i relation til vold og røveriske overfald er en kendt og velbeskrevet reaktion, og der tilbydes ofte kriseintervention til de personer, der er blevet udsat for disse traumatiserende oplevelser. I en del af disse sager vil det ligeledes være muligt at få tilkendt arbejdsskadeserstatning, hvis den skadelidte lider af kronisk PTSD. I forhold til andre typer arbejdsulykker er PTSD i de fleste tilfælde stadig ikke anerkendt, og der tilbydes derfor sjældent kriseintervention, ligesom det er vanskeligere at få tilkendt arbejdsskadeserstatning. Det vigtigste budskab er, at læger, virksomheder og andre er opmærksomme på en tidlig understøttende psykologisk og social indsats med henblik på at forebygge udvikling af kroniske symptomer. Virksomhederne bør efter arbejdsulykker have et beredskab til at tage ansvar og handle med henblik på at forebygge PTSD. Det gælder både for den tilskadekomne og for de kolleger, der er involverede. Det behøver ikke nødvendigvis at være professionel psykologhjælp. Almen psykisk førstehjælp med nærhed, samtaler og omsorg er ofte tilstrækkeligt. Gruppesamtaler og debriefing kan tilrådes efter alvorlige ulykker, hvor de involverede kan fortælle om deres oplevelser, så en psykologisk bearbejdning kan starte umiddelbart efter – sådanne seancer bør ledes af professionelle. Generelt set bør man således være opmærksom på de psykiske følgevirkninger af ulykker. Hvis der udvikles en posttraumatisk stressreaktion, er det vigtigt at tilbyde kriseintervention, så flashbacks og tanker i relation til ulykken kan blive bearbejdet. Tidlig tilbagevenden til arbejdet eventuelt med skånehensyn ser ud til at forbedre den erhvervsmæssige prognose. Summary Ole Carstensen, Kurt Rasmussen, Ole Nørby Hansen & Jens M. Lauritsen: Development of post-traumatic stress disorder following severe work-related accidents: review. Ugeskr Læger 1999; 161: 1249-53. The diagnostic criteria for posttraumatic stress disorder (PTSD) employed by the American DSM-IV from 1994 and ICD-10 from 1993 are reviewed. The literature concerning PTSD, with particular focus on PTSD in relation to occupational accidents, is discussed. A single epidemiological study of the occurrence of PTSD following serious nonfatal occupational accidents reports a one to two years prevalence of PTSD of 4.3%. Physicians and safety and health organisations within companies should be aware of the potential for the occurrence of acute and chronic stress conditions following occupational accidents, primarily with respect to providing supportive psychological treatment and social support aimed at preventing the development of chronic symptoms. Reprints: Ole Carstensen, arbejdsmedicinsk klinik, Herning Centralsygehus, DK-7400 Herning. Litteratur Herning Centralsygehus, arbejdsmedicinsk klinik, og Sundhedssekretariatet Initiativ for Ulykkesforebyggelse, Fyns Amt. |
Oversigtsartikler 1. marts 1999 nr. 9
|
|||||||||||||