Nyretransplantation med levende donor

OVERSIGTSARTIKEL

 

Resumé Nyretransplantation med levende donor har i de seneste år udgjort 25-30% af det samlede antal nyretransplantationer, svarende til 40-45 årligt. Det drejer sig overvejende om genetisk beslægtede donorer, i reglen forældre eller søskende. Internationalt accepteres i tiltagende omfang biologisk ubeslægtede donorer. Risikoen ved donornefrektomi er yderst minimal, frekvensen af komplikationer er lav og langtidsprognosen for nyredonorer er god. Der er intet holdepunkt for, at donors livslængde forkortes, eller at risikoen for hypertension og nyreinsufficiens øges, men beskeden proteinuri kan forekomme. For recipienten er der tale om den bedste behandlingsmulighed, hvor dialysebehandling ofte kan undgås og med bedre resultater end ved nekrotransplantation. De etiske og psykologiske aspekter ved transplantation med levende donor er komplekse og må nøje vurderes, når denne behandlingsmulighed tilbydes patienterne.

Antallet af patienter, som er blevet sat i behandling for kronisk nyresvigt, har igennem de senere år været kraftigt stigende i den vestlige verden. I Danmark er incidensen af patienter i denne behandling steget fra 63 per mio. indbyggere i 1990 til 121 per mio. indbyggere i 1999, og ved udgangen af 1999 var ca. 2.000 patienter i kronisk dialysebehandling (1).
Med hensyn til både mortalitet, morbiditet og livskvalitet anses nyretransplantation i dag for den bedste behandling af terminal nyreinsufficiens, forudsat at den nyresyge er egnet til indgrebet. Også samfundsøkonomisk er nyretransplantation fordelagtig, idet omkostningerne ved denne behandling er betydelig lavere end ved kronisk dialysebehandling. Der er imidlertid for få organer til rådighed til at dække behovet, og antallet af patienter på venteliste til nyretransplantation i Danmark er steget fra 345 i 1990 til 490 i maj 2000 (personlig meddelelse).
Den første vellykkede nyretransplantation fandt sted i USA i 1954, hvor en 24-årig, nyresyg mand fik transplanteret en nyre fra sin raske enæggede tvillingebror (2). Siden da har transplantation med levende donor været genstand for mange etiske overvejelser, men er i dag alment accepteret som en værdifuld og etisk forsvarlig behandling (3). Både i USA og i det meste af Europa udgør transplantation med levende donor således en meget væsentlig del af nyretransplantationsaktiviteten. I de seneste fem år har mellem 25% og 31% af det årlige antal nyretransplantationer i Danmark været med levende donor (Fig. 1 [se UFL 162/48, p. 6527, 27. november 2000]). Frekvensen af familietransplantation i de øvrige skandinaviske lande er varierende og udgjorde i 1996 kun 1,7% i Finland mod 36% i Norge (4).

Den levende nyredonor
Genetisk beslægtet levende donor
Ved donation fra pårørende er der herhjemme oftest tale om forældre eller søskende. Af de 42 danske transplantationer med levende donor i 1999 var 26 fra forældre til børn og otte mellem søskende (Tabel 1 [se UFL 162/48, p. 6527, 27. november 2000]). I udenlandske materialer udgør nyredonation fra børn til forældre højst 10% af transplantationerne med levende donor.

Genetisk ubeslægtet levende donor
Mange nyresyge har ingen villig eller velegnet genetisk beslægtet nyredonor, og internationalt accepteres i tiltagende omfang biologisk ubeslægtede donorer. USA har i de senere år haft en markant stigning i antallet af biologisk ubeslægtede nyredonorer, som dog fortsat udgør en mindre del af de levende nyredonorer. Hovedparten af genetisk ubeslægtede donorer er ægtefæller, men der kan også være tale om familie til ægtefælle, adoptivforældre, fjernere slægtninge eller nære venner (5). Mere yderliggående tiltag er set i de senere år i form af nyredonation fra altruistiske ubekendte samt udveksling af nyrer i tilfælde, hvor levende donorer af immunologiske årsager er uegnede for egne pårørende (6). Eksempelvis rapporteredes for nylig om udveksling af nyrer imellem to israelske ægtepar, hvor en arabisk mand donerede sin nyre til en jødisk mand, hvis hustru gav sin nyre til den muslimske hustru (7). Den danske erfaring med nyredonation fra biologisk ubeslægtede er beskeden (Tabel 1).

Risikoen ved donornefrektomi er yderst minimal, frekvensen af komplikationer er lav, og langtidsprognosen for nyredonorer er god.

Vurdering af den levende nyredonor
Et transplantationsforløb med levende donor indledes med en uforpligtende samtale efter spontan henvendelse fra den potentielle donor. Der lægges vægt på at sikre donors frivillighed og minimale risiko, grundig information om behandlingens udsigter og risici samt en detaljeret vurdering af donors psykiske og somatiske tilstand (Tabel 2 [se UFL 162/48, p. 6528, 27. november 2000]). Blodtypeforligelighed er en forudsætning for gennemførelse af organtransplantation. Hypertension, kronisk lungesygdom, kardiovaskulære manifestationer, diabetes mellitus, nyresygdom, psykisk sygdom, misbrugsanamnese, svær adipositas eller anden sygdom kontraindicerer nyredonation. Kravet til vævstypeforlig er fravær af HLA-antistoffer rettet mod donors HLA-antigener, hvilket undersøges teknisk ved en såkaldt lymfocytotoksisk cross-match. Forældre og børn er HLA-haploidentiske, hvorimod søskende kan være HLA-identiske, HLA-haploidentiske eller HLA-forskellige. Multiple nyrearterier kan kontraindicere donornefrektomi.

Donornefrektomi
Venstre nyre foretrækkes til donation, såfremt angiogrammet er normalt, fordi venstre vena renalis er længst. Efter udtagning nedkøles nyren til 4-5°C og perfunderes med præservationsvæske, som modvirker iskæmisk beskadigelse af nyreparenkymet. Indlæggelsestiden er som regel 4-6 dage, og der vil være behov for sygemelding i nogle uger.

Komplikationer til donornefrektomi
Donornefrektomi er et større operativt indgreb og derfor forbundet med risiko for per- og postoperative komplikationer (Tabel 3 [se UFL 162/48, p. 6528, 27. november 2000]) (8-13). Nyere opgørelser fra individuelle centre
er uden peroperative dødsfald i serier på 900-1.300 donornefrektomier (11, 14). Frekvensen af større komplikationer er faldende, formentlig som følge af forbedring i kirurgisk teknik og postoperativ behandling. Større blødning, atelektase og lungeemboli ses sjældent i dag. Svære psykiske komplikationer er sjældne, men postoperativ depression kan forekomme (13).

Kompensatorisk renal hyperfunktion efter donornefrektomi
Fjernelse af den ene af to raske nyrer medfører øget funktion af den tilbageværende nyre, således at nyrefunktionen bliver ca 70% af, hvad den var før donornefrektomi (15, 16). Mekanismen bag denne hyperfiltration er ikke afklaret. Den procentuelle stigning i glomerulær filtrationshastighed (GFR) er fundet at være uafhængig af donors alder (17).

Senfølger til donornefrektomi
Etablering af nyretransplantationsbehandlingen i 1960'erne medførte en betydelig interesse for langtidsprognosen hos énnyrede individer. I et dansk studium af 232 patienter fandtes den ensidigt nefrektomerede patients overlevelsesrate sammenfaldende med den normale population, forudsat at nefrektomien var foretaget på grund af benign nyrelidelse, og at den tilbageværende nyre var urografisk normal og velfungerende (18). Med baggrund i dyreksperimentelle observationer rejstes i 1980'erne mistanke om, at donornefrektomi på længere sigt kunne føre til udvikling af glomerulosklerose og interstitiel fibrose med deraf følgende nyreinsufficiens (19). Dette er afkræftet i kliniske studier. Der findes ingen prospektive studier af levende nyredonorer, men en række retrospektive undersøgelser af senfølger til donornefrektomi. Der er ikke påvist øget mortalitet. En svensk opgørelse af 459 levende nyredonorer fra 1964-1994 viste endog en signifikant bedre overlevelse for nyredonorerne, og ingen dødsfald kunne relateres til den tidligere donornefrektomi (20). Den lavere mortalitet må naturligvis tilskrives donorerne som en udvalgt gruppe med strenge helbredskrav.
Studier i 1980'erne indikerede, at nyredonation kan medføre proteinuri og hypertension (21, 22). Efterfølgende er nyredonorer sammenlignet med deres søskende, hvilket er relevant på grund af familiær disposition til hypertension og visse nefropatier (9, 23), ligesom der nu foreligger donormaterialer med longitudinelle observationer samt en metaanalyse (9, 23-26) (Tabel 4 [se UFL 162/48, p. 6529, 27. november 2000]).
I kasuistiske meddelelser er rapporteret om udvikling af dialysekrævende nyreinsufficiens efter nyredonation (27-29). I det norske donormateriale fra 1969-1996 havde fem af 1.339 donorer udviklet terminalt nyresvigt i observationsperioden på 13.614 donorår, hvilket er en højere incidens end i den almindelige befolkning. Nyreinsufficiens var udviklet 11-21 år efter donornefrektomi på baggrund af kronisk glomerulonephritis (n=2), SLE (n=1), sarkoidose (n=1) og hypertension (n=1). I tre tilfælde af søskendedonation fik donoren samme renale grundsygdom som recipienten (30). Genetiske forhold kan være årsagen til den øgede forekomst af nyresvigt blandt disse donorer.

Psykiske komplikationer til nyredonation er i de senere
år vurderet ved anvendelse af standardspørgeskemaer til belysning af livskvalitet. Undersøgelse af 494 norske donorer 1-19 år efter donationen viste bedre livskvalitet end i baggrundsbefolkningene (31). I et studium af 167 donorer var disse generelt tilfredse med beslutningen om nyredonation, og 98% ville formentlig eller med sikkerhed gøre det igen. Donorer, som havde oplevet recipientens død eller tab af den transplanterede nyre, rapporterede dog om psykiske problemer (14). Langt de fleste af de 524 nyredonorer, som blev undersøgt 1-12 år efter donationen, havde en god livskvalitet. Dog var 4% utilfredse og fortrød donationen, og 12% angav, at denne havde været meget stressende. Donorer, som ikke var slægtninge i lige linje, eller hvor recipienten var død inden for et år efter transplantationen, var mest tilbøjelige til at fortryde. Kvindelige donorer og donorer, der havde haft peroperative komplikationer, opfattede indgrebet mere stressende end andre (32).

Kontrol efter donornefrektomi
Som omtalt vil donornefrektomi ikke i sig selv ændre donors morbiditet eller risiko for død. Da der eksisterer en beskeden familiær disposition til hypertension og visse nyrelidelser, kan det tilrådes, at nyredonorer kontrolleres med 2-3 års mellemrum.

Nyredonorens sociale rettigheder
Omkostninger for donor i form af tabt arbejdsfortjeneste og transportudgifter godtgøres af staten. Erstatningsordningen omfatter også personer, der gennemgår de nødvendige forundersøgelser, men ikke udvælges til at donere. Hvis donor bor i udlandet, refunderes transportudgifter til og fra bopælslandet. I tilfælde af alvorlige komplikationer ydes erstatning til donor selv eller dennes efterladte (33). Donornefrektomi giver ikke anledning til ændring i donors forsikringsforhold.

Nyrerecipienten
Kriterierne for egnethed til nyretransplantation med levende donor er de samme som for nekronyretransplantation. De vigtigste forudsætninger er en god hjerte-lunge-funktion samt sufficient kredsløb i bækkenkar, hvortil nyren anastomoseres ved transplantation. Malign sygdom, svær demens, dårlig almen tilstand og kronisk infektion kontraindicerer nyretransplantation. Der findes ingen egentlig øvre aldersgrænse for nyretransplantation, men indgrebet foretages herhjemme sædvanligvis ikke over 70-års-alderen.

Nyretransplantationsoperationen
Nyren anbringes ekstraperitonealt i fossa iliaca og anastomoseres til recipientens iliacakar; urinafløb tilvejebringes ved anastomose mellem donorureter og recipientens blære. Ved transplantation med levende donor indtræder næsten altid umiddelbar funktion af nyren, men i sjældne tilfælde udvikles akut tubulointerstitiel nefropati (ATIN), og en kort periode med dialyse kan være nødvendig. Vaskulære komplikationer med arterie- eller venetrombose er sjældne, men fører næsten altid til tab af transplantatet.

Immunsuppression ved nyredonation fra levende donor
Den immunosuppressive behandling ved transplantation med levende donor adskiller sig i reglen ikke væsentligt fra nekronyretransplantationen (34). Der anvendes ofte trestofsterapi med kortikosteroid, azathioprin og cyclosporin A, eventuelt erstattes azathioprin med det nyere stof mycophenolat og cyclosporin med tacrolimus. Komplet vævstypeforligelighed, som det ses ved haploidentiske søskende og monozygote, tillader dog nedtrapning til meget lave doseringer og eventuelt udtrapning hos monozygote tvillinger.

Funktionen af den transplanterede nyre ved donation fra levende donor
Den transplanterede nyre har principielt mulighed for at gennemgå de samme adaptive forandringer som donors tilbageblevne nyre, om end faktorer som iskæmi, denervering, immunologiske reaktioner og immunosuppressiv terapi påvirker den transplanterede nyre. Ved undersøgelse af 18 voksne nyrerecipienter og deres levende donorer før og regelmæssigt op til 54 dage efter operationen observeredes en gradvis øgning af recipientens GFR, og ved sidste undersøgelse var der ingen forskel i GFR mellem donorer og recipient (35).
I et studium af 26 nyredonorer og deres recipienter undersøgt 2-4 år efter donornefrektomi/transplantationen var GFR 76 ml/min hos donorerne og 66 ml/min hos recipienterne (36). Transplantation af en voksen nyre til et barn resulterer i en funktionel adaptation til recipientens mindre kropsstørrelse i løbet af kort tid efter transplantationen (37).

Transplantationsresultater ved nyredonation fra levende donor
Resultaterne ved transplantation af nyre fra levende donor er generelt bedre end ved nekronyredonation. Større udenlandske opgørelser viser, at de bedste langtidsresultater opnås med HLA-identiske søskende efterfulgt af HLA-haploidentiske søskende og forældre. Resultaterne ved genetisk ubeslægtede svarer til forældredonation og er således bedre end ved nekrotransplantation med god vævstypeforligelighed (5). Halvdelen af de transplanterede nekronyrer mistes i løbet af otte år, halvdelen af HLA-haploidentiske nyrer fra søskende eller forældre i løbet af 12 år og halvdelen af HLA-identiske nyrer fra søskende i løbet af 26 år (38). Årsagen til de bedre resultater ved transplantation af nyrer fra levende, ubeslægtede donorer sammenlignet med velmatchede nekronyrer er antagelig, at nyren fra den levende donor er af bedre kvalitet end nekronyren, som kan have en ikke-erkendt sygdom eller større iskæmiske læsioner.
De danske nyretransplantationresultater er vist i Fig. 2 (se UFL 162/48, p. 6530, 27. november 2000). Transplantatoverlevelsen efter fire år er 85% ved levende donation og 70% ved nekrodonation (p<0,01). Resultaterne er sammenlignelige med dem, der opnås på internationalt anerkendte centre.
Sene transplantattab skyldes især kronisk rejektion, som er en kronisk dysfunktion med fremadskridende ødelæggelse af den transplanterede nyres struktur og funktion, formentlig betinget af immunologiske og ikke-immunologiske faktorer.

Etiske aspekter ved nyretransplantation med levende donor
Transplantation med levende donor er i særlig grad forbundet med etiske overvejelser, fordi behandlingen indebærer et større kirurgisk indgreb på et raskt individ. Vurderingen af den potentielle donors motivation og frivillighed kræver en god psykologisk indsigt, og der kan være behov for psykologisk eller psykiatrisk bistand. Det ideelle psykiske udgangspunkt er selvsagt en højt motiveret donor med et afklaret positivt og ukompliceret forhold til den nyresyge ­ et forhold som typisk eksisterer mellem forældre og børn. Herfra findes alle overgange til meget komplicerede og uheldige psykologiske bindinger parterne imellem. Muligheden for, at et familiemedlem kan føle sig presset til donation af en emotionelt belastet familie, må altid overvejes. Omvendt kan det være en betydelig skuffelse for en potentiel donor at blive afvist. Ægtefællen til en kronisk nyresyg påvirkes også selv af sygdommen og vil derfor kunne få en personlig fordel af en bedring i partnerens helbredstilstand. I andre dele af verden eksisterer organisationer for handel med organer og som en ekstrem variant fra dødsdømte kriminelle.
For hvert enkelt donor-recipient-par må risici og fordele for begge parter vurderes og drøftes. For den nyresyge er fordelene ved transplantation med levende donor åbenlyse. Ulemperne ved at modtage et organ fra en levende donor kan bestå i en belastende taknemmelighedsgæld eller anden form for konflikt med donor og eventuelt skyldfølelse over for samme, hvis nyren går tabt eller donor lider overlast. For den potentielle donor er der ubehag og risici i forbindelse med forundersøgelser, især renal arteriografi, og selve det operative indgreb. Donornefrektomi er forbundet med en lille mortalitets- og morbiditetsrisiko samt teoretisk set en endnu ikke observeret langtidsrisiko. Dertil kommer sociale afsavn i forbindelse med en sygdomsperiode. Omvendt er beskrevet tilfælde, hvor donorundersøgelsen har ført til diagnosticering og behandling af potentielt livstruende sygdom. De fleste nyredonorer synes at have psykologiske fordele ved donationen i form af større selvværdsfølelse, glæde ved at have taget aktivt del i behandlingen af en kær pårørende og generel større livsglæde. Nogle donorer har dog mildere depressive symptomer i den postoperative periode, men generelt er depression eller andre psykiske problemer sjældne efter nyredonation. Kun få donorer fortryder deres beslutning, og mange angiver at have fået et tættere forhold til recipienten efter donationen.

Konklusion
Nyretransplantation med levende donor udgør en betydelig del af det samlede antal transplantationer. Donornefrektomi er ledsaget af meget få komplikationer, og der er intet holdepunkt for øget mortalitet. Hyppigheden af hypertension er næppe højere end i den almindelige befolkning eller hos søskende, og der er ingen øget forekomst af proteinuri i forhold til søskende. Transplantationen med levende donor kan i reglen planlægges således, at den nyresyge kan undgå dialysebehandling, og resultaterne er bedre end ved nekronyretransplantation. De etiske og psykologiske aspekter ved transplantation med levende donor er komplekse og kræver god indsigt hos de involverede behandlere. Om donor er genetisk eller kun emotionelt beslægtet med recipienten, skønnes ikke at være afgørende, men det er overordentlig vigtigt at sikre donors motivation og frivillighed. Der er generelt ikke påvist psykologiske sequelae hos hverken donor eller recipient. Levende nyredonation må betragtes som en etisk forsvarlig og værdifuld behandlingsmulighed for en del familier med et nyresygt medlem.

Summary
Anne-Lise Kamper, Hans Løkkegaard & Finn Rasmussen:
Living renal transplantation.

Ugeskr Læger 2000; 162: 6527-32.

In recent years transplantation from living donors has accounted for 25-30% of all kidney transplants in Denmark corresponding to 40-45 per year. Most of these living donors are parents or siblings, although internationally an increasing number are unrelated donors. Donor nephrectomy is associated with only few complications. The long-term outcome for kidney donors is good without increase in mortality or risk for development of hypertension and renal failure; proteinuria may be seen. Living kidney transplantation is the optimal treatment of end-stage renal disease with better graft survival than in cadaver transplantation. The ethical and psychological aspects related to transplantation from a living donor are complex and need to be carefully evaluated when this treatment is offered to the patients.

Reprints: Anne-Lise Kamper, nefrologisk afdeling B, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

Litteratur
1. Løkkegaard H. Landsregister for patienter i aktiv behandling for kronisk nyresvigt. Rapport for Danmark 1999. København: Dansk Nefrologisk Selskab, april 2000.
2. Merrill JP, Murray JE, Harrison JH, Guild WR. Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins. JAMA 1956; 160: 277-82.
3. Daar AS, Land W, Yahya TM, Schneewind K, Guttmann T, Jakobsen A. Living-donor renal transplantation: evidence-based justification for an ethical option. Transplant Rev 1997; 11: 95-109
4. Madsen M, Asmundsson P, Brekke IB, Höckerstedt K, Kirkegaard P, Persson NH, Tufveson G. Scandiatransplant: Organ transplantation in the nordic countries 1996. Transplant Proc 1997; 29: 3084-90.
5. Terasaki PI, Cecka MJ, Gjertson DW, Takemoto S. High survival rates of kidney transplants from spousal and living unrelated donors. N Engl J Med 1995; 333: 333-6.
6. Ross LF, Rubin DT, Siegler M, Josephson MA, Thistlethwaite JR, Woodle ES. Ethics of a paired-kidney-exchange program. N Engl J Med 1997; 336: 1752-5.
7. Fishman RHB. Israeli kidney swap unites jews and muslims. Lancet 1998; 351: 1641.
8. Bay WH, Herbert LA. The living donor in kidney transplantation. Ann Intern Med 1987; 106: 719-27.
9. Najarian JS, Chavers BM, McHgh LE, Matas AJ. 20 years or more of follow-up living kidney donors. Lancet 1992; 340: 807-10.
10. Bia MJ, Ramos EL, Danovitch GM, Gaston RS, Harmon WE, Leichtman AB et al. Evaluation of living donors. Transplantation 1995; 60: 322-7.
11. D'Alessandro AM, Sollinger HW, Knechtle SJ. Living related and unrelated donors for kidney transplantation: a 28-year experience. Ann Surg 1995; 222: 353-64.
12. Shaffer D, Sahyoun AI, Madrad P, Monaco AP. Two hundred one consecutive living-donor nephrectomies. Arch Surg 1998; 133: 426-31.
13. Schover LR, Streem SB, Boparai N, Duriak K, Novick AC. The psychosocial impact of donating a kidney: long-term follow-up from a urology based center. J Urol 1997; 157: 1596-601.
14. Jakobsen A. Living renal transplantation ­ the Oslo experience. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1825-7.
15. Krohn AG, Ogden DA, Holmes JH. Renal function in 29 healthy adults before and after nephrectomy. JAMA 1966; 196: 110-2.
16. Strandgaard S, Kamper A, Skaarup P, Holstein-Rathlou NH, Leyssac PP, Munch O. Changes in glomerular filtration rate, lithium clearance and plasma protein clearances in the early phase after unilateral nephrectomy in living healthy renal transplant donors. Clin Sci 1988; 75: 655-9.
17. Velosa JA, Offord KP, Schroeder DR. Effect of age, sex, and glomerular filtration rate on renal function outcome of living kidney donors. Transplantation 1995; 60: 1618-21.
18. Andersen B, Hansen JB, Jørgensen SJ. Survival after nephrectomy. Scand J Urol Nephrol 1968; 2: 91-4.
19. Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in ageing, renal ablation, and intrinsic renal disease. N Engl J Med 1982; 11: 652-9.
20. Fehrman-Ekholm I, Elinder CG, Stenbeck M, Tydén G, Groth CG. Kidney donors live longer. Transplantation 1997; 64: 976-8.
21. Miller IJ, Suthanthiran M, Riggio RR, Williams JJ, Riehle RA, Vaughan ED et al. Impact of renal donation. Long-term clinical and biochemical follow-up of living donors in a single center. Am J Med 1985; 79: 201-8.
22. Hakim RM, Goldszer RC, Brenner BM. Hypertension and proteinuria: long-term sequelae of uninephrectomy in humans. Kidney Int 1984; 25: 930-6.
23. Williams SL, Oler J, Jorkasky DK. Long-term renal function in kidney donors: a comparison of donors and their siblings. Ann Intern Med 1986; 105: 1-8.

24. Saran R, Marshall SM, Madsen R, Keavey P, Tapson JS. Long- term follow-up of kidney donors: a longitudinal study. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1615-21.
25. Holdaas H, Hartmann A, Fauchald P, Brekke IB, Nordal KP, Stenstrøm J et al. Twenty three year follow-up of living donors [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 685A.
26. Kasiske BL, Jennie ZMA, Louis TA, Swan SK. Long-term effects of reduced renal mass in humans. Kidney Int 1995; 48: 814-9.
27. Winn MP, Alkhunaizi AM, Bennett WM, Garber RL, Howell DN, Butterly DW et al. Focal segmental glomerulosclerosis: a need for caution in live-related renal transplantation. Am J Kidney Dis 1999; 33: 970-4.
28. Halgreen M, Andersen RH, Jørgensen JID. Familiært hæmolytisk uræmisk syndrom. Ugeskr Læger 1987; 149: 662-3.
29. Ladefoged J. Renal failure 22 years after kidney donation. Lancet 1992; 339: 124-5.
30. Berg KJ, Berentsen G, Hartmann A, Holdaas H, Leivestad T, Brekke IB et al. Development of end-stage renal failure i 5 out of 1339 living kidney donors in one center [Abstract]. Nordiske Nyredage, Lund, 1997.
31. Westlie L, Fauchald P, Talseth T, Jakobsen A, Flatmark A. Quality of life in Norwegian donors. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 1146-50.
32. Johnson EM, Anderson JK, Jacobs C, Suh G, Humar A, Suhr BD et al. Long-term follow-up of living kidney donors: quality of life after donation. Transplantation 1999; 67: 717-21.
33. Sundhedsministeriets vejledning om erstatningsordning for nyre- og knoglemarvsdonorer af 20. august 1998.
34. Birkeland SA. Nyretransplantation. Ugeskr Læger 1998; 160: 794-9.
35. Kamper AL, Holstein-Rathlou NH, Strandgaard S, Leyssac PP, Munck O. Glomerular filtration rate and segmental tubular function in the early phase after transplantation/uninephrectomy in recipients and their living-related kidney donors. Clin Sci 1994; 87: 519-23.
36. Ogden DA. Donor and recipient function 2 to 4 years after renal homotransplantation. A paired study of 28 cases. Ann Intern Med 1967; 67: 998-1006.
37. Bohlin AB, Berg U. Renal functional adaption of the adult kidney following transplantation to the child. Kidney Int 1991; 39: 129-34.
38. Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Takemoto S, Cho YW, Yuge J. Risk rate and long-term kidney transplant survival. I: Cecka JM, Terasaki PI, eds. Clinical transplants. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory, 1996: 443-58.

Antaget den 5. juli 2000.
Amtssygehuset i Herlev, nefrologisk afdeling B og urologisk afdeling H.