Superficielle mykoser

REDAKTIONELT

Superficielle mykoser er almindelige i såvel almen praksis (ca. 16% af patienterne med hudproblemer) som i dermatologisk speciallægepraksis (3-4% af konsultationerne). De er generende og ofte langvarige infektioner. Gennem de sidste 20 år har et stort antal nyudviklede antimykotika forbedret behandlingsmulighederne. Da der er fundet behov for information om diagnostik og behandlingsindikationer, har en klaringsrapport udarbejdet via Dansk Dermatologisk Selskab set dagens lys (1).

De primære infektioner er forårsaget af dermatofyter, som er en gruppe proteinaseholdige, ofte særdeles virulente svampe. De overføres fra dyr eller mennesker, sjældent fra planter. De sekundære skyldes saprofytære organismer fra den humane mikroflora, først og fremmest Candida albicans, der er udrustet med et omfattende patogent potentiale, som også kan føre til invasive mykoser. Malassezzia furfur kan udløse eksem ud over at være årsagen til pityriasis versicolor.

Dermatofytosernes udbredelse i Europa kan følges tilbage til slutningen af forrige århundrede. Størst interesse epidemiologisk og terapeutisk har tinea capitis, tinea pedis og onykomykose. Tinea capitis var overordentlig udbredt indtil midten af århundredet og væsentligst forårsaget af antropofile dermatofyter. Griseofulvin er meget effektivt især over for disse svampe. Mønstret ændrede sig i takt med samfundsudviklingen, og Microsporum canis, der fulgte med husdyr som hund og kat, er nu blevet den dominerende species i størstedelen af Europa. I det seneste årti ses igen i mange lande, især i de store byer, et skift hen imod de antropofile species relateret til indvandrergrupper fra egne, hvor svampe som Trichophyton violaceum og T. tonsurans er fremherskende.

Tinea pedis blev første gang beskrevet i 1880'erne og var i begyndelsen af århundredet en eksotisk lidelse. I forbindelse med de store krige bredte lidelsen sig som en steppebrand til store dele af verden i de befolkninger, hvor fodtøj er en nødvendighed. Fodsvamp, der stort set kun ses hos voksne, er den hyppigste mykose overhovedet. En komplikation til fodsvamp er onykomykose, som første gang blev beskrevet i Italien i 1888. I 1940'erne og 1950'erne dukkede Trichophyton rubrum op i Europa og bredte sig med tropper og flygtningestrømme til nu at være den mest udbredte dermatofyt i verden. Den er hovedårsag til lyske-, fod- og neglesvamp samt de sjældnere generaliserede tilfælde af dermatofytose. Onykomykose, der udgør over halvdelen af alle neglelidelser, har været genstand for epidemiologiske og terapeutiske studier, da lidelsen ud over den kosmetiske ulempe kan medføre funktionelle gener og sekundære infektioner. Neglesvamp forekommer hos fra 1,7% (Spanien) til 8,4% (Finland) af den europæiske befolkning.

Med det stigende antal meget gamle mennesker og personer med svækket immunforsvar pga. systemiske sygdomme og immunsupressiv behandling er sekundære Candida-infektioner blevet hyppige. En særlig udsat gruppe er patienter med diabetes, der foruden bakterielle infektioner også hyppigt får kandidose og dermatofytose. En anden særlig gruppe er et mindre antal i øvrigt immunkompetente kvinder med recidiverende vulvovaginal kandidose. De subjektive gener er store og kompromitterer livskvaliteten.

Det store antal systemiske antimykotika, der i de senere år er kommet på markedet, har i høj grad forbedret muligheden for at helbrede eller at kontrollere de superficielle mykoser. De fleste behandles enkelt og sikkert med lokale midler, hvor valget afhænger af lokalitet, kliniske symptomer og art af mykose. Systemisk behandling er indiceret ved udbredte og kroniske tilstande og ved tinea capitis.

Hvor effektive er de egentlig, de nye perorale antimykotika?

Ved tinea capitis, som stort set kun ses hos børn under puberteten, er såvel griseofulvin som terbinafin, itraconazol og fluconazol særdeles effektive, især over for antropofile svampe. Helbredelsesprocenten med terbinafin og itraconazol er 90-100, og behandlingstiden er kortere end med griseofulvin. Ved Microsporum canis-infektioner er griseofulvin mest effektivt, men højere doser og længere behandlingstid er nødvendig. Ved onykomykose er indikationen for systemisk behandling relativ, forstået således at en tåneglemykose kan være overordentlig generende for gangfunktionen og en fingerneglemykose være et stort socialt og kosmetisk problem. I de senest publicerede undersøgelser synes chancen for fuldstændig klinisk og mykologisk helbredelse efter den rekommanderede behandling at være 50-60% med de mest effektive midler. Dog ses et positivt klinisk respons hos op til 80-90%. Recidiv efter fuldstændig helbredelse ses hos ca. 10% efter terbinafin og itraconazol. Før behandling er det væsentligt et sikre sig 1) en sikker mykologisk diagnose, 2) at der er en rimelig chance for effekt (denne er bl.a. afhængig af en nyvækst af neglen på 1-2 mm per måned), 3) at patienten ikke har leverlidelse, og 4) at der foreligger accept af behandlingen efter information om pris og bivirkninger.

Selv om lokale azolpræparater er i stand til at kontrollere det enkelte anfald af kronisk recidiverende vulvovaginitis, kommer de til kort i længden. Med de systemiske imidazolpræparater, fluconazol og itraconazol kan en intermitterende vedligeholdelsesbehandling gennem uger til måneder føre til en terapeutisk koncentration af stoffet i genitalslimhinden resulterende i symptomfrihed.

På trods af de mange nye og beviseligt effektive midler er der således fortsat udfordringer i behandlingen af de overfladiske mykoser.

ELSE LYNGSØE SVEJGAARD

Litteratur

1. Svejgaard EL, Foged EK, Larsen PØ, Roed-Petersen J, Petersen CS, Stenderup J et al. Retningslinjer for anvendelsen af antimykotika ved superficielle mykoser. Klaringsrapport nr. 2/2000, udarbejdet for Dansk Dermatologisk Selskab.