For nylig har to af vores mest erfarne medarbejdere fået kritik med indskærpelse i forbindelse med en medicineringsfejl på Afdeling for Intensiv behandling af nyfødte og mindre børn på Rigshospitalet.
Beslutningen kan ikke påklages. Den er endelig og er truffet af et enigt nævn i overensstemmelse med en række bekendtgørelser om klage og erstatning, autorisation samt behandling af klagesager på sundhedsområdet. Der er således ingen tvivl om, at sagsbehandlingen, konklusionen og beslutningen er helt i overensstemmelse med gældende regler.
Afgørelsen er offentliggjort sammen med medarbejdernes navne, titler og autorisations-ID.
Der er ingen tvivl om, at der i den aktuelle situation er sket en fejl i forbindelse med medicingivning til en konkret patient. Det har vi fra afdelingens side ikke på nogen måde forsøgt at skjule. Faktisk erkendte vi det selv umiddelbart efter hændelsen, behandlede og stabiliserede patienten (som ikke har fået varige men), informerede forældrene og indberettede en utilsigtet hændelse (UTH). I et tæt samarbejde med alle involverede fagprofessionelle gennemgik vi minutiøst hændelsesforløbet med henblik på at uddrage læring, der kan hjælpe os med at minimere risikoen for tilsvarende fejl fremadrettet.
Ikke overraskende nåede vi frem til den konklusion, at vores medicinordineringssystem skabte forudsætningerne for, at misforståelser og uklarheder kunne fremkomme, og desuden gjorde ekstrem travlhed og tidspres på afdelingen sit til, at vores kolleger ikke kunne arbejde i en forstyrrelsesfri zone.
Vi har efterfølgende arbejdet med at få skabt et bedre overblik over medicinsystemet, at minimere arbejdsbelastninger og tidspres samt henstille til, at alle processer i forbindelse med medicingivning (ordination, dispensering og administration) foregår i forstyrrelsesfri zoner.
Ingen havde til hensigt at begå en fejl. Vores arbejdsrutiner, nedskrevne retningslinjer og instrukser findes for at minimere risici ved behandling af vores patienter. Vores arbejdspladskultur er præget af en høj grad af psykologisk tryghed, hvor vi taler om det, der er svært, det vi ikke ved, og de fejl vi begår, uden at frygte repressalier, krænkelser eller udskamning.
Vores medarbejdere brænder for at gøre en forskel – og accepterer vilkår som skiftende arbejdstider og lange vagter døgnet rundt, året rundt, en uforudsigelig arbejdsdag med pludselige temposkift, store faglige krav og høje følelsesmæssige belastninger – på trods af, at de ville kunne få lige så meget (måske mere …) i løn på andre arbejdspladser i eller uden for sundhedsvæsenet og bedre arbejdsvilkår.
Vores patienter er nogle af landets mindste og mest sårbare patienter, og vi kæmper hver dag for at give dem de absolut bedste chancer for at overleve til et liv med en god livskvalitet.
»Hvis ikke jeg kan træde til, når kollegerne har problemer, hvem skal så beskytte dem? Og hvad er så pointen med at have en chef?«Morten Breindahl
Og det går faktisk helt utroligt godt. Neonatologi er et subspeciale, som udvikler sig eksplosivt. Alene inden for de sidste kun 20 år har vi grundet teknologi, ny evidens og stigende kompetencer formået at give syge nyfødte børn en chance for et godt liv, selv hvis de fødes ekstremt for tidligt: Omkring 97-98% af alle børn, der fødes > 28. graviditetsuge, overlever. For børn, som fødes < 28. graviditetsuge, er overlevelsen 65-70%.
Alligevel kan fejl ske. Og vi er bestemt ikke ligeglade med fejl. Tværtimod. Vi stræber hele tiden efter at blive dygtigere, bedre, mere kompetente – men ikke fejlfri. For det er og bliver en illusion, når man arbejder med akut intensivt syge børn, hvor der skal tages hurtige beslutninger på en hårfin balance mellem succes og fiasko.
Efter en lang og opslidende sagsbehandling står et par medarbejdere, som uanset afdelingens fokus på psykologisk tryghed nu udstilles i en offentlig gabestok, fordi de har begået en fejl. Trods mange års erfaring og høje faglige kompetencer forstår jeg godt, hvis nogle af dem kan komme i tvivl om, hvorfor man egentlig accepterer at arbejde under sådanne vilkår …
Som cheflæge er jeg også rystet. I mit brev stilet til Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn skrev jeg ordret:
»De involverede fagprofessionelle er alle dygtige, kompetente medarbejdere, der kun vil vores patienter det bedste. At taksere en regnefejl på denne måde er ikke retfærdigt, hverken overfor de berørte kolleger eller overfor faget neonatologi/ pædiatri som sådan, og vil kun medføre en berøringsangst overfor denne karrierevej og i værste fald alvorlige rekrutteringsproblemer.
Endelig skal det understreges, at jeg som Cheflæge må påtage mig det overordnede ansvar for, at personalet må arbejde under disse vilkår med tidspres, hvilket har været medvirkende til, at fejlen overhovedet er opstået«.
Ved at placere skylden på skuldrene af nogle medarbejdere, som ikke har optimale systemer eller arbejdsvilkår for at udøve den optimale pleje og behandling, som vi alle drømmer om at give vores patienter, ødelægger vi grundlaget for at lære af vores fejl. Systemet rammer selve fundamentet for vores i forvejen skrøbelige sundhedsvæsen: de fagprofessionelle, som vier deres liv til at gøre en forskel for andre.
Hvis nogen skal have kritik for en fejl, som alle kan komme til at begå, så bør den være rettet mod dem, der har det overordnede ledelsesansvar. I denne situation: mig! For ultimativt er det mig, der er ansvarlig for de arbejdsvilkår, mine medarbejdere bydes.
Positionen som cheflæge er forbundet med en række fordele, privilegier, magt og indflydelse. Men det fungerer kun, hvis jeg også kan få mulighed for at tage byrden væk fra kollegernes skuldre, når de fejler. Faktisk fratages jeg muligheden for at skabe følgeskab – og dermed at udøve det lederskab, som jeg drømmer om.
Hvis ikke jeg kan træde til, når kollegerne har problemer, hvem skal så beskytte dem? Og hvad er så pointen med at have en chef?
